潮州413例結核分枝桿菌藥敏結果耐藥分析

余麗然 陳宜挺

廣東省潮州市慢性病防治站 521000

近年全球結核疫情回升伴隨耐藥結核分枝桿菌的不斷增加，引起全球各界人士的高度重視。全球有1/3的人感染過結核分枝桿菌，亞洲地區占全球受感染人群的2/3。我國是全球22個結核病高發病國家之一，發病人數位居世界第二位，僅次于印度[1]。第五輪中國全球基金結核項目，廣東耐藥監測項目開始在廣東省內各市監測展開。結核分枝桿菌引起的結核病至今仍為重要的傳染病，據世界衛生組織報道，每年約有800萬新病例發生，至少有300萬人死于該病，同時其耐藥性正在逐步升高。

1 材料與方法

1.1 菌株 納入來源于廣東省潮州市潮安區監測點，潮州市潮安區慢性病防治站就診的初、復治痰涂片陽性患者和調查期間新登記診斷的初、復治肺結核痰涂片陽性患者為對象標準，共計413例。

1.2 羅氏培養基 產家：珠海貝索生物技術有限公司。

1.3 痰涂片及抗酸染色 操作方法按《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》標準要求進行。

1.4 痰結核分枝桿菌分離培養及藥敏

1.4.1 分離培養：采用4.00%的氫氧化鈉為前處理液堿處理方法，接種于酸性羅氏培養基進行分離培養，成功培養之后的菌株用專用標本運輸箱送至市中心實驗室做藥敏培養。

1.4.2 藥敏培養法：采用世界衛生組織耐藥監測小組制定的比例法。在斜面培養基上進行9種抗結核藥物，分別是異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)、卡那霉素(KM)、氧氟沙星(OFX)、卷曲霉素(CPM)、丙硫異煙肼(PTO)、對氨基水楊酸(PAS)的藥敏試驗，用標準接種環分別蘸取1環(即0.01ml)10-2mg/ml和10-4mg/ml的菌懸液，用劃線法均勻接種至對照培養管培養基表面和藥敏培養基表面；應注意使菌液盡可能均勻分散于培養基斜面，最終接種菌量為10-4mg和10-6mg。接種后的培養基置于(36±1)℃培養，5%～10%的CO2可以促進分枝桿菌的生長，垂直放置，至4周后報告結果。

1.4.3 結核菌培養結果判斷：以加入對硝基苯甲酸(PNB)培養基是否生長為判斷依據，有菌生長為非結核桿菌，無菌生長為結核桿菌。

1.4.4 藥敏結果報告：如果耐藥百分比>1.00%者報告耐藥(R)，否則報告敏感(S)。提示：若高稀釋度菌懸液(10-4mg/ml)在對照管培養基上生長的菌落數少于20個菌落，則應該從對照培養管傳代培養，重復實驗。

其中單耐藥：結核菌對異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素四種藥中任何一種耐藥；多耐藥：結核菌對2、3種抗結核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼及利福平的菌株[2]；耐多藥結核(MDR)：是指結核桿菌至少對異煙肼、利福平2種或以上抗結核藥產生耐藥的結核菌。廣泛耐多藥結核病(XDR)：指結核病人不但對異煙肼、利福平耐藥，同時還對氟喹諾酮類以及氨基糖甙類耐藥。

1.5 質量控制 藥敏試驗由國家結核病控制中心參比實驗室對省實驗室進行藥敏控制。痰涂片和染色按《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》，每批實驗室用H37RV作為質控菌株。

2 實驗結果

菌種鑒定采用PNB(對硝基苯甲酸)法，臨床分離的413株痰培養陽性菌株中，共檢出16株非結核分枝桿菌，占所有菌株3.87%，結核分枝桿菌397株，占96.13%；其中耐多藥結核菌共14株，耐多藥率達3.39%。結核分枝桿菌藥敏結果見表1，2014—2016一線抗結核藥耐藥情況見圖1。

表1 2014—2017年413株結核分枝桿菌藥敏結果統計表

圖1一線抗結核藥耐藥情況

3 討論

近年來，全球耐藥結核的發病率呈上升趨勢，已嚴重威脅人類的身體健康。耐藥監測和藥敏試驗對于了解一個地區的耐藥情況和臨床醫生制定合理的治療方法起到重要指導作用[3-4]。本研究顯示413株結核分枝桿菌總耐藥率29.54%(n=122),低于全國結核病耐藥調查報告中的35.16%,其中總耐多藥率為3.39%。本實驗研究數據表明潮州地區結核桿菌耐藥情況較全國結核耐藥率平均水平低，但是由于臨床上抗結核藥物的不規范使用，缺少治療監測以致結核患者錯過最佳治療時間，加上醫患之間缺少必要的醫囑導致患者自主停藥等情況，致使體內潛伏感染的結核桿菌對抗結核藥物產生耐藥甚至發展為嚴重的耐多藥。從實驗數據可以看出，一線抗結核藥物異煙肼和利福平的耐藥率分別達到19.61%、8.96%，而二線抗結核藥方面，耐氧氟沙星的比例高達11.14%，明顯高于其他二線藥物。實驗中也有發現廣泛耐藥肺結核患者，這些患者缺乏有效的治療手段，治愈率更低。調查過程中使用傳統的藥敏方法檢測時間過長，導致部分病人沒有納入或者在等待藥敏結果期間死亡或失訪。這要求我們必須加強對新發病人的治療管理、杜絕某些綜合醫院及其他肺結核病防治機構對結核病人的不合理治療，大力推行DOST(醫務人員直接監視下短程化療)方法管理病人[5]。同時積極開展耐藥監測，建立有效快速的藥敏試驗，盡早發現耐多藥(MDR)結核患者并給予有效的管理和治療，才能阻斷耐藥菌的播散并防止其向廣泛耐多藥結核菌發展[5]。二線藥物的種類也有限，希望研制新藥，推出更為便民的快速診斷技術，在臨床治療中，提供相應的用藥指南，同時臨床醫生在對患者進行藥物治療期間應加強其治療監測，嚴格執行結核病患者規范有效的治療，防止耐藥菌株的產生和傳播。堅守結核治療原則，加強結核病宣傳教育工作做到早預防、早發現、規范治療是控制結核病發生的關鍵所在。