我院抗腫瘤藥物以及全靜脈營養液不合理醫囑狀況分析

李丹

（安陽市腫瘤醫院藥劑科，河南 安陽 455000）

癌癥作為一種惡性腫瘤性疾病，其發病率和死亡率均呈上升趨勢，是威脅人們生命安全的重大疾病[1-2]。與此同時，醫藥科技不斷發展，抗腫瘤藥物不斷涌現，雖然其在治療各種腫瘤疾病中發揮了重要作用，但也為臨床醫務人員進行合理的藥物選擇提出了挑戰。研究資料顯示[3-4]，絕大多數化療藥物具有安全范圍小、選擇性低的特點，如應用不當可引發嚴重后果。因此，如何安全、有效的選擇抗腫瘤藥物成為醫學界高度關注的課題。本研究回顧性分析了我院抗腫瘤藥物及全靜脈營養液的不合理醫囑情況，旨在為臨床安全合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2017年1月—2017年6月本院住院患者腫瘤輔助治療藥物及腸外營養調配醫囑。

1.2 方法

研究方法采用回顧性分析法，將調取的所有醫囑按照藥品說明書、《新編藥物學》、《中國藥典》、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》、《腫瘤藥物治療學》及其他參考文獻等資料進行審核分析，對不合理醫囑進行統計分析[5]。

1.3 數據處理分析

研究中所有原始數據錄入Excel軟件，計數資料用百分數（%）或例數表示，所有數據分析在Excel中完成。

2 結果

2.1 不合理醫囑審核基本情況

本研究共審核醫囑27348條，發現不合理醫囑共247條，占比0.90%，不合理醫囑中抗腫瘤藥物不合理醫囑99條，占比40.08%（99/247），全靜脈營養液不合理醫囑148條，占比59.92%（148/247）。

2.2 抗腫瘤藥物及全靜脈營養液不合理醫囑類型

在抗腫瘤藥物不合理醫囑中，藥物劑量不合理占比最大，為70.71%，其次為溶媒用量不當和藥物配伍禁忌，分別占比14.14%和9.09%，溶媒選擇不當占比6.06%；在全靜脈營養液不合理醫囑中，電解質比例不適宜和葡萄糖與胰島素比例不適宜占比較高，分別為28.38%和20.27%，其次為藥品配伍不合理，占比14.86%，超劑量用藥占比14.19%。見表1。

表1 抗腫瘤藥物及全靜脈營養液不合理醫囑不同類型分布情況

3 討論

抗腫瘤藥物應用的安全性是目前臨床醫師高度關注的課題，藥物應用不當不但影響治療效果，而且增加藥物的毒副作用，危及患者的生命健康[6]。為提高臨床抗腫瘤藥物應用的合理性，為臨床合理用藥提供支持，本研究分析了我院2017年上半年抗腫瘤藥物及全靜脈營養液的不合理醫囑情況，以下為針對本研究結果的分析及探討。

3.1 抗腫瘤藥物不合理醫囑情況分析

本研究結果顯示，我院抗腫瘤藥物劑量不合理占比最高，為70.71%，且研究中發現，多數藥物劑量不合理醫囑中屬于超劑量藥物使用，劑量不足使用情況少見。如某醫囑：將250 mg（規格為50 mg/瓶）奧沙利鉑加入到500 mL葡萄糖注射液（5%，規格500 mL/袋）中靜脈滴注。藥師與醫師溝通后得知，用藥患者采取的是奧沙利鉑、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯合化療方案，每14 d為一個化療周期，此方案中奧沙利鉑的用藥劑量為85 mg/m2，而按照腫瘤藥物體表面積用藥劑量計算[7]，此患者身高160 cm，體質量65 kg，其用藥體表面積劑量應為1.685 m2，因此，奧沙利鉑用藥劑量應為143.3 mg，建議此方案中將奧沙利鉑的用藥劑量調整為140 mg。本研究結果顯示，溶媒用量不當也是抗腫瘤藥物應用中不合理醫囑的一種類型，研究中發現，溶媒用量過多或過少不合理用藥醫囑均存在，如某醫囑：將1800 mg注射用鹽酸吉西他濱加入500 mL氯化鈉溶液（0.9%）中。而鹽酸吉西他濱藥物說明書中明確提出，輸注時間過長會增加藥物毒性，建議在30 min內注射完成，而醫囑中將藥物加入的氯化鈉溶液為500 mL，肯定無法在30 min內注射完成，因此，勢必會增加藥物毒性反應。建議改為將藥物加入到100 mL同規格的氯化鈉溶液中。再如某醫囑：將800 mg西妥昔單抗注射液（規格為20 mL/瓶）加入到500 mL氯化鈉溶液（0.9%）中。不合理原因分析：該方案中需共加入8瓶西妥昔單抗注射液，藥物劑量共160 mL，而500 mL/袋的氯化鈉溶液壓根沒有剩余的液體空間，因此，建議適量減少溶媒用量，在確保藥物含量合理的情況下配制藥物溶液。本研究結果還顯示，藥物配伍禁忌和溶媒選擇不當也是本院抗腫瘤藥物常見不合理醫囑，如將氟尿嘧啶與順鉑配伍使用，而二者存在藥物配伍禁忌，氟尿嘧啶能夠加速順鉑的降解，不利于藥物的充分發揮[8]，因此，建議將兩種藥物分開使用；再如，有醫囑為將0.4 g欖香稀注射液加入到500 mL規格為5%的葡萄糖溶液中使用，而欖香稀注射液藥品說明書說指出其溶媒為10%的葡萄糖溶液，如溶媒濃度不足則可使藥物產生沉淀。

3.2 全靜脈營養液不合理醫囑情況分析

本研究結果顯示，電解質比例不適宜在全靜脈營養液不合理醫囑中最為常見，占比28.38%，如某醫囑：配置腸外營養液時，液體總體積為1.5 L，其中加入了2.5 g硫酸鎂注射液，而混合營養液中如果陽離子的離子價過高，則可使其中和負電荷的能力過于強大，從而易導致脂粒凝聚[9]，因此，每升營養液中的陽離子（Mg2+）應在3.4 mmol之內，則1.5 L液體中最多加入硫酸鎂1.125 g。再有某醫囑：將12 g濃氯化鈉注射液加入到1.5 L腸外營養液體中，而混和營養液中的電解質陽離子如果達到特定濃度，則可中和脂粒表面的負電荷，從而導致脂粒凝結[10]，因此，1.5 L液體中加入到氯化鈉注射液不能超過9 g。本研究結果還顯示，葡萄糖與胰島素比例不適宜也是較為常見的不合理醫囑，占比20.27%，如某醫囑：將300mL規格為50%的葡萄糖溶液加入60 IU的胰島素。研究資料顯示，對于創傷性應激及糖尿病患者，進行腸外營養液支持治療時需加入外源性胰島素，配置比例應為1IU胰島素加入到4～20 g葡萄糖中，而如果加入的胰島素劑量過大，則可引發低血糖的發生，因此改醫囑建議改為胰島素劑量為38 IU。本研究結果還顯示，藥品配伍不合理、超劑量用藥、糖脂比例不當以及腸外營養液總量不合理等也是常見的不合理醫囑類型，單獨使用魚油脂肪乳注射液（應與其他脂肪乳同時使用，不得單獨使用），葡萄糖溶液使用濃度過大或過小等等，均不利于藥物療效的充分發揮。

綜上所述，抗腫瘤藥物及全靜脈營養液不合理醫囑時有存在，而不合理醫囑的原因眾多，既有臨床醫師自身因素，也有醫院藥學監測及用藥管理不到位等因素，因此，醫院要加大管理力度，在定期進行處方點評、促進藥師與醫師良好溝通的同時，加強藥學監測工作，加快醫院信息系統建設步伐，臨床藥師要定期審核和分析不合理醫囑并及時進行問題反饋，以指導臨床醫師加強防范，提高臨床用藥的合理性和安全性。