非牧區布魯菌病31例臨床分析

吳惠春， 徐 杰， 魏希平， 秦愛蘭

布魯菌病是由布魯菌感染引起的一種人畜共患病，主要傳染源為羊、牛、豬，以長期發熱、多汗、乏力、關節酸痛、肝脾和淋巴結腫大為主要特點[1]。各年齡段人群對布魯菌普遍易感，病后一般可獲得較強免疫力。本病主要好發于畜牧地區，然而近年來在非牧區的發病率也有明顯上升的趨勢[2]。現對蘇州大學附屬第一醫院近2年來收治的31例布魯菌病患者的臨床資料進行回顧性分析和總結，以期為本病的早期診斷和治療提供參 考。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集自2016年12月－2018年11月本院收治確診的布魯菌病患者。診斷標準參照衛生部頒布的布魯菌病診療指南（試行版）：①有傳染源密切接觸史或疫區生活接觸史；②具有該病臨床癥狀和體征并排除其他疑似疾病；③病原分離、試管凝集試驗、補體結合試驗等檢查陽性。凡具備①、②項和第③項中任何一種檢查陽性即可確診布魯菌病[3]。本組所有患者均符合上述診斷標準。

1.2 方法

采用系統性回顧分析，收集患者的流行病學史和臨床資料，包括基本信息、牛羊（肉）接觸史、基礎疾病、臨床癥狀、實驗室和影像學結果、微生物學結果、治療及轉歸等，對上述資料進行總結分析。

2 結果

2.1 基本資料

共入組31例患者，均為蘇州本地或周邊地區常住居民，其中男18例，女13例，年齡為23～81歲，平均（53.6±17.2）歲。13例（41.9%）患者有明確（生）羊肉接觸史或食用史，余否認牛羊肉/奶制品接觸或食用史、否認牧區旅游史或布魯菌病患者接觸史。初治患者分布于感染病科（35.5%）、骨科（16.1%）、內分泌科（12.9%）、呼吸科（9.7%）、風濕科（6.5%）等多個科室，發病及就診時間多數集中于2～7月（80.7%），病程1 d～6個月不等，多數為2周～2個月（60.7%）。

2.2 基礎疾病

患者中14例（45.2%）無基礎疾病。合并心血管系統疾病8例（25.8%）、內分泌系統疾病5例（16.1%）、骨關節系統疾病3例（9.7%）、生殖系統疾病2例（6.5%）及肝臟疾病1例（3.2%）。

2.3 臨床表現

30例患者出現發熱（38.5～41.0 ℃），其中高熱25例，伴隨癥狀有乏力、多汗、腰痛、關節痛、肌肉痛、納差等，見表1。

表1 31例患者臨床特征Table 1 Clinical features of 31 patients

2.4 實驗室及影像學檢查

血常規結果顯示患者無白細胞升高，部分出現兩系或三系輕度下降；超敏C反應蛋白、血沉、鐵蛋白均有不同程度升高；降鈣素原基本正常；部分患者出現轉氨酶輕度升高，無腎功能異常者；腹部B超/CT顯示部分患者出現肝、脾、淋巴結腫大，見表2。

2.5 確診試驗

所有患者均行血培養或/和骨髓培養，同時送血標本至市疾控中心行試管凝集試驗和布魯菌抗-人免疫球蛋白試驗。30例患者血培養陽性，其中1例血培養和骨髓培養雙陽性；所有患者試管凝集試驗和布魯菌病抗-人免疫球蛋白試驗結果均呈陽 性。

2.6 治療及預后

幾乎所有患者在確診前均經驗性應用抗菌藥物或對癥退熱處理，但總體效果欠佳。確診及經感染科會診后，28例患者按WHO首推方案：多西環素100 mg，2次/d，聯合利福平600 mg，1次/d，口服6周；2例患者予利福平聯合喹諾酮藥物：利福平600 mg，左氧氟沙星0.5 g或莫西沙星0.4 g，1 次 /d，口服6周；1例患者予急診靜脈輸液：頭孢曲松2.0 g，1次/d及左氧氟沙星0.4 g，1次/d，輸液3 d后體溫恢復正常，未規范抗布魯菌治療，后多次血培養均為陰性。8例患者在服藥2周內復查血培養，結果為陰性。1例患者經上述WHO推薦方案規范抗布魯菌治療，后出現病情反復，再次強化服藥1療程，現病情穩定。目前電話隨訪30例患者，經治病情均控制良好，無復發。

表2 31例患者實驗室和影像學檢查結果Table . Results of laboratory tests and imaging study of 31 patients

3 討論

布魯菌病，又稱“波狀熱”，是一種自然疫源性疾病，屬于我國的乙類傳染病，好發于牧區，尤其是內蒙古、山西、黑龍江、河北和吉林等省[4]。近年來，隨著畜牧業的發展、交通運輸的日益便捷、人口流動增加、人們生活方式的改變，牧區肉/奶制品流向全國各地，使非牧區布魯菌病發病也相應增加。布魯菌病全年均有發病，以春夏季節為多，因該時間段內牛羊繁殖旺盛、屠宰食用量增加，患者主要是通過接觸受感染的動物和食用受污染的畜禽制品，尤其是生羊肉、羊奶和奶酪等而患病。本研究中，13例患者有明確的（生）羊肉接觸史或食用史，其余患者否認相應接觸史，推測其可能在不自知的情況下進食了污染的食物，也有可能吸入了具有感染性的氣溶膠而發病[5]。

布魯菌病感染后潛伏期一般為1～4周，平均2周，但少數患者可在感染后數月或1年以上才發病，本病可引起多器官多系統病變，臨床表現具有多樣性[6]。本組31例患者中30例出現發熱，伴有乏力、多汗、關節肌肉疼痛、腰背部疼痛等癥，這些臨床表現常不典型，無特異性，也可見于某些病毒感染性疾病、風濕免疫病、結核病、血液疾病等，臨床醫師若未仔細詢問病史或對本病認識不足，易引起誤診漏診，同時由于多數患者在確診前往往已經使用解熱鎮痛藥物對癥處理或不規范使用抗菌藥物而掩蓋其真實熱型，易延誤疾病的診治。布魯菌病累及泌尿生殖系統可引起附睪睪丸炎、前列腺炎、膀胱炎、間質性腎炎及腎和睪丸膿腫等，其中附睪睪丸炎最為常見[7]。睪丸腫痛在本病中具有特征性，常為單側，約占男性患者的20%～40%，嚴重影響日常生活，可導致不育癥，嚴重者形成局部膿腫，須手術治療[1]。本研究中男性患者尚無上述表現，但臨床碰到類似病例仍需注意，必要時予以完善睪丸B超檢查。本病侵犯神經系統常表現為腦膜炎、腦炎、腦神經受累、脊髓炎、神經根病變、腦血管病、顱內膿腫形成等，以腦膜炎為多見[8]。本研究中，5例患者以腰部疼痛、關節疼痛伴或不伴發熱就診于骨科，結果顯示4例為腰椎間隙感染（1例兼有腰大肌膿腫），1例為右膝關節感染，提示本病累及骨骼運動系統，可有關節疼痛、腰部疼痛等癥狀，表現為脊柱炎、周圍關節炎、腰大肌膿腫、骨髓炎等，值得注意的是臨床上布魯菌性脊柱炎需與脊柱結核進行鑒別[9]。

本研究中部分患者出現輕度貧血，伴有白細胞、血小板值下降，C反應蛋白、血沉和鐵蛋白升高，肝功能輕度異常等，與文獻報道相一致[10]。布魯菌系胞內寄生菌，本研究發現患者的血清降鈣素原水平為正常或略有升高，這可與一般細菌感染及膿毒血癥相鑒別[11]。血培養是布魯菌病確診的金標準，對于血培養陰性的患者，本病可結合試管凝集試驗等做出診斷。本研究31例患者，血培養陽性率為96.8%，遠高于文獻報道[12-13]。

本病的治療應采取足療程、聯合使用抗菌藥物的原則，確診患者經多西環素、利福平及喹諾酮類等藥物治療，預后良好。加強預防接種和病畜及畜產品的管理工作，特別是對職業人群的防護，是控制本病的主要措施。對家畜接種疫苗，及時宰殺感染動物，加強糞水管理，防止病畜、患者的排泄物污染水源，加強衛生知識宣教，注意人畜分居，巴氏法處理生乳，進食煮熟的家畜肉類，可減少感染風險[14]。