單核細胞增生李斯特菌感染的臨床分析

陶 佳， 楊佰虎， 馬 紅， 殷國民， 楊 丹， 顧常梅， 李 剛

單核細胞增生李斯特菌是一種革蘭陽性、兼性厭氧菌，無芽孢，一般不形成莢膜[1]，對堿和鹽及低溫的耐受力較強。老年人、孕婦、新生兒和免疫系統功能低下的成年人是最主要的易感人群，感染常引發敗血癥、腦膜炎、流產和死胎等[2]。根據歐洲食品安全局（EFSA）報道歐盟每年大概有1 300例李斯特菌感染患者[3]，美國疾病預防控制中心估計美國每年大約有1 600例感染病例發生[4]，而我國，由于報道較少，尚缺乏權威的數據。本研究對2015年1月－2017年12月寧夏醫科大學總醫院收治的單核細胞增生李斯特菌感染病例，進行臨床癥狀及分離自不同標本的單核細胞增生李斯特菌藥敏結果分析。

1 材料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析我院2015年1月－2017年12月收治的19例單核細胞增生李斯特菌感染患者的臨床資料。查閱患者病例檔案，收集患者年齡、性別、臨床癥狀和體征、基礎疾病情況、實驗室檢查以及臨床分離菌等信息。

1.2 診斷標準與定義

腦膜炎、血流感染、腹腔感染診斷參照2014 年美國 CDC/NHSN 特殊類型感染監測[5]。腦膜炎：通過微生物培養或非培養方法從腦脊液中鑒定到病原體，發熱（＞38℃）或頭痛，腦膜刺激征，腦神經癥狀等。血流感染：發熱（＞38℃）、寒戰或低血壓，血培養 1 次或以上為公認的病原菌，病原菌與其他部位感染無關，皮膚常見定植菌需要 24 h 內不同部位抽血、2 次以上培養陽性等。腹腔感染：從腹腔內膿腫或膿性物質中檢測到病原體，a.經組織病理學檢查有膿腫或其他腹腔感染證據；b.在a的證據基礎上，從血液中鑒定到病原體。腹膜炎診斷參照2016年國際腹膜透析協會腹膜炎預防和治療推薦指南解讀[6]，具備以下2項即可成立：①臨床表現為腹痛和/或透析流出液渾濁；②透析流出液白細胞計數＞0.1×109/L，且多形核細胞占比＞0.5（腹膜透析流出液在腹腔內至少停留2 h后）；③透析流出液培養陽性。

1.3 實驗室檢查

腦脊液白細胞計數采用牛鮑計數板，然后吸取 0.5 mL 的腦脊液標本置于 Cytospin-4型細胞玻片離心儀（Thermo Scientific，Inc.，US），離心后邁-格-姬（MGG）染色液染色，采用腦脊液細胞圖像診斷分析系統進行分類。在全自動干化學生化免疫分析儀VITROS4600（美國強生公司）進行腦脊液蛋白和葡萄糖測定。分離培養按照《全國臨床檢驗操作規程》第4版操作，菌株使用法國生物梅里埃公司VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀或VITEK MS質譜儀鑒定。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 8739，均購于上海漢尼生物技術有限公司。藥敏試驗采用鄭州安圖生物工程股份有限公司E試驗條檢測青霉素和氨芐西林、美羅培南的MIC值，肉湯稀釋法檢測甲氧芐啶-磺胺甲唑的MIC值，藥敏結果根據美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2017 年的標準判斷為敏感、中介、耐 藥。

2 結果

2.1 患者臨床資料

19例患者中7例為腦膜炎，5例腦膜炎合并菌血癥，4例菌血癥，2例菌血癥合并腹腔感染，1例腹膜炎?；颊咧饕獮?0歲以上中老年人和10歲以下兒童，女性多于男性（15∶4），主要來源于急診科和兒科。發熱為最常見臨床癥狀，其他有中樞神經系統和消化系統癥狀。19例患者中9例存在基礎疾病：2例腫瘤，2例原發性膽汁性肝硬化，系統性紅斑狼瘡、酒精性肝病、腦梗死、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期、慢性腎衰竭各1例。在送檢的血液、腦脊液、腹水、腹透液等臨床標本中共分離26株單核細胞增生李斯特菌，腦脊液和血液中最多見，分別為12株和11株；5例患者同時在靜脈血和腦脊液中檢出；2例患者靜脈血和腹水同時檢出。見表1。

表1 李斯特病患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of listeriosis patients

表1 （續）Table 1（continued）

2.2 實驗室檢查和藥敏試驗

19例患者血白細胞計數（13.59±8.47）×109/ L，中性粒細胞占比0.774±0.145。12例患者進行了腦脊液檢查，腦脊液白細胞計數的中位數為188.5（15～2 250）×106/L，中性粒細胞占比0.343±0.290，淋巴細胞0.494±0.316，單核細胞0.159±0.155，蛋白含量（2.56±3.12）g/ L，葡萄糖含量（1.81±0.76）mmol/L。

取患者第1株分離菌做藥敏試驗，所得菌株的青霉素MIC為0.25～0.38 mg/L，氨芐西林MIC為0.25～0.75 mg/L， 甲氧芐啶-磺胺甲唑MIC均≤0.03 mg/L，美羅培南MIC為0.064～0.094 mg/ L。根據CLSI標準判斷，本研究中單核細胞增生李斯特菌對青霉素、氨芐西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑、美羅培南的敏感率均為100%。

2.3 治療與轉歸

19例患者中，頭孢菌素類是最常選用的經驗治療抗菌藥物，6例選用頭孢曲松、3例選用頭孢他啶、3例選用頭孢哌酮-舒巴坦、1例選用替卡西林-克拉維酸鉀。報告藥敏結果后10例患者進行了抗菌藥物調整，加用和換用的抗菌藥物有甲氧芐啶-磺胺甲唑、美羅培南、青霉素。19例患者治療后9例治愈出院，10例病情惡化。

3 討論

李斯特菌屬有7個菌種，單核細胞增生李斯特菌、綿羊李斯特菌、英諾克李斯特菌、威爾斯李斯特菌、西爾李斯特菌、格氏李斯特菌和莫氏李斯特菌，在自然界廣泛分布，例如冷藏食物、土壤和水面上，也可以在飼料、生活污水中發現。在李斯特菌屬中只有單核細胞增生李斯特菌能夠在人類和動物中傳播，引起李斯特菌感染[7]。單核細胞增生李斯特菌主要傳播方式為食用污染過的食物和母嬰垂直傳播，雖然李斯特菌引起侵襲性疾病的發生率比較低，但其病死率高達20%～30%，所致敗血癥病死率可高達60%[8]。本研究19例感染患者中，女性多于男性，與國內文獻報道一致[9]。患者年齡主要分布在50歲以上中老年人和10歲以下兒童。9例患者有基礎疾病，主要為惡性淋巴瘤、酒精性肝病、乳腺惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡和腦梗死等，這些基礎疾病均會導致免疫功能低下，容易引起單核細胞增生李斯特菌感染，所有伴基礎疾病的患者均為住院患者，在治療期間感染該菌。本資料與文獻報道易感人群為新生兒、老人、孕婦、其他疾病引起的免疫力低下的人群，感染可引起流產、敗血癥及腦膜炎等報道一致[10]。

分離的26株單核細胞增生李斯特菌中有23株來源腦脊液和血液，與其他報道較一致，另有2株分離自肝臟疾病患者的腹水。肝臟中Kupffer細胞和肝竇內皮細胞是主要的細菌清除場所。慢性酒精性肝病和肝硬化肝竇狀內皮細胞減少，免疫功能低下造成其單核細胞和中性粒細胞的遷移、趨化、吞噬和細菌殺傷能力明顯下降[11]，使單核細胞增生李斯特菌更易侵入機體腹腔，引起感染。故肝臟疾病患者腹水中培養出革蘭陽性桿菌，且經驗用藥效果不好時，要考慮單核細胞增生李斯特菌感染的可能，應該同時送檢血培養和腹水培養。還有1株分離自腹透液，為長期透析患者，這種感染病例較少見，我國之前未見報道。Stylianou等[12]報道了1例腹膜透析患者感染單核細胞增生李斯特菌的病例。他指出腹膜透析患者無論何時培養出革蘭陽性桿菌，且透析液中出現大量單核細胞，都要警惕單核細胞增生李斯特菌，若能盡早針對性地治療，患者的預后可很好。目前，雖然漿膜腔積液和腹透液感染單核細胞增生李斯特菌的報道較少，但依然應該引起臨床的重視。

本研究中19株單核細胞增生李斯特菌藥敏結果顯示，對青霉素、氨芐西林、美羅培南及甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率均為100%，表明目前我院該菌耐藥率較低，在未得到藥敏前，這4種藥物可用于經驗性治療。19例患者中13例患者有完整診療記錄、1例住院患者和5例門急診患者無完整的診療記錄。13例患者中，頭孢菌素類是最常選用的經驗治療性抗菌藥物。報告藥敏結果后10例患者進行了抗菌藥物調整，加用和換用的抗菌藥物有甲氧芐啶-磺胺甲唑、美羅培南、青霉素。19例患者中9例治愈出院，10例病情惡化。目前，氨芐西林仍作為治療單核細胞增生李斯特菌感染的首選藥物，對于青霉素過敏的患者，首選甲氧芐啶-磺胺甲唑。然而，李斯特菌對頭孢菌素天然耐藥，故臨床不用。而本研究中大多數患者初始治療選擇了頭孢菌素類，可能由于臨床醫師并未考慮到李斯特菌的感染。治愈患者均為改用或加用了美羅培南或甲氧芐啶-磺胺甲唑或青霉素，表明這3種藥物對李斯特菌感染的治療效果較好。當患者經驗用藥治療效果不佳時，根據區域特點需考慮李斯特菌感染，應加入青霉素、氨芐西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑或美羅培南等經驗性治療。