兒童下呼吸道卡他莫拉菌的耐藥性研究

楊曉華， 譚 南， 林愛心， 張熾倫， 蔡鳳娟

卡他莫拉菌是導致兒童下呼吸道感染、中耳炎、上頜竇炎等的常見病原菌。隨著近年來抗菌藥物的大量使用，已有多重耐藥菌株報道出現[1-2]，且其耐藥性呈現越益嚴重的趨勢。本研究針對本院兒科門診和住院患兒痰液中的卡他莫拉菌分離株進行抗生素敏感性檢測，了解其耐藥狀況，為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2015年1月1日－2017年12月31日，在廣東省中山市博愛醫院兒科診斷為下呼吸道感染并進行痰細菌培養的門診及住院患兒25 598例，其中門診患兒200例。患兒中男15 810例，女9 788例。根據第7版《諸福棠實用兒科學》年齡分組[3]：新生兒（≤28 d）1 139例，嬰兒（29 d～6個月）7 172例，＞6個月～1歲4 928例；＞1～3歲6 942例，＞3～6歲4 558例，＞6～14歲859例。季節分組：春季（3－5月份）7 204例，夏季（6－8月份）6 703例，秋季（9－11月份）5 778例，冬季（12月－次年2月份）5 913例。剔除同一患者重復送檢的標本，只保留首次送檢的菌株。

1.1.2 儀器與試劑 VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定儀購自法國生物梅里埃公司；血平皿和巧克力平皿為廣州迪景微生物科技有限公司的產品；紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、四環素和阿莫西林-克拉維酸6種藥敏紙片購自英國OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 菌株的分離與鑒定 6歲以下的患兒均采用在負壓下無菌操作抽吸深部痰液，置于痰液收集器2 h內送檢。將合格痰液標本（鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野，白細胞＞25個/低倍視野，每低倍鏡視野下白細胞/鱗狀上皮細胞＞2∶1）接種于血平皿、麥康凱平皿和巧克力平皿，置于35℃，5%～10% CO2培養箱中培養24～48 h。可疑菌落涂片染色鏡檢，對初步判定為卡他莫拉菌的菌株同時用VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定儀的NH卡上機鑒定。

1.2.2 藥敏試驗

1.2.2.1 紙片擴散法（K-B法） 以MH瓊脂為培養基，0.5麥氏標準菌懸液均勻涂布，5%CO2培養箱，35℃孵育20～24 h。藥敏結果參照CLSI M45-A3標準判讀[4]。對紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素不敏感的菌株，復測一次藥敏，兩次結果相符才報告。兩次結果不相符的菌株用E試驗法進行驗證。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923，大腸埃希菌ATCC 35218。

1.2.2.2 E試驗法 配制0.5麥氏標準菌懸液均勻涂布在MH瓊脂平皿上，貼上含有紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素梯度濃度的E試驗紙片，置5% CO2培養箱，35℃孵育20～24 h。在對紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素不敏感的卡他莫拉菌株中，隨機抽取20株卡他莫拉菌用E試驗法確認結果。

1.2.3 β內酰胺酶檢測 用接種環挑取被檢菌，均勻涂布于潤濕的頭孢硝噻吩紙片上，10 min內紙片顏色變紅即為陽性，表示該菌株產β內酰胺酶，不變色為陰性。

1.2.4 統計分析 WHONET 6.0軟件進行藥敏結果的統計。使用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，用χ2檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 卡他莫拉菌分離率的變化情況

25 598例患兒痰標本中，分離出卡他莫拉菌共3 055株，總分離率為11.93%，2015－2017年1－12月的卡他莫拉菌分離率變化情況見圖 1。11月－次年2月檢出率高，秋冬季為高發。

圖1 2015－2017年兒童卡他莫拉菌月分離率Figure 1 Prevalence of Moraxella catarrhalis in sputum by month from 2015 through 2017

2.2 卡他莫拉菌檢出的相關因素及檢出率

卡他莫拉菌感染患兒中，男1 8 3 3例（1 833/15 810，11.59%），女1 222例（1 222/9 788，12.48%），女童感染率略高于男童，差異有統計學意義（χ2=4.84，P=0.028）。不同季節細菌檢出率差異有統計學意義（χ2=246.40，P＜0.05），其中冬、夏兩季檢出率呈明顯對比，前者最高，后者最低。6組不同年齡段陽性檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=295.74，P＜0.05）。年齡分組中細菌檢出率最高的是＞1～3歲組，＞3～6歲組次之，最低的是≤28 d組。見表1。

2.3 卡他莫拉菌藥敏結果

表1 不同年齡段卡他莫拉菌分離菌株數Table 1 The prevalence of Moraxella catarrhalis in sputum in terms of age group

表2 卡他莫拉菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 2 Susceptibility of Moraxella catarrhalis strains to antimicrobial agents（%）

2.4 卡他莫拉菌合并其他菌株多重感染情況

在檢出3 055株卡他莫拉菌的感染患兒中，單一感染1 710例，占55.97%，混合其他細菌感染1 345例，占44.03%，其中以肺炎鏈球菌的混合感染比例最高，達35.69%，其次為流感嗜血桿菌（28.25%）和金黃色葡萄球菌（15.99%），兩種細菌同時感染的分組中，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌感染率最高，占5.65%。見表3。

3 討論

卡他莫拉菌又名卡他微球菌，過去一直認為其對人體無致病性。隨研究深入發現，卡他莫拉菌菌體可以刺激呼吸道上皮細胞和單核細胞分泌炎性因子，引起呼吸道炎癥從而引發一系列呼吸道癥狀[5]。

表3 卡他莫拉菌合并其他菌株的感染情況Table 3 The pathogens in mixed infection of Moraxella catarrhalis

本研究中，卡他莫拉菌分離率為11.93%，與寧夏銀川、湖北、河北[6-8]的報道結果較一致，高于四川中江[9]，表明卡他莫拉菌的檢出率存在地域性差異。對卡他莫拉菌檢出相關因素分析顯示，感染患兒性別相比較，女童感染率略高于男童。而年齡分組中，＞1～3歲組細菌檢出率最高，＞3～6歲組次之，≤28 d組最低，差異有統計學意義。提示1～6歲兒童是卡他莫拉菌感染的高危人群，原因可能是：①該年齡段兒童，失去來自母體抗體的保護，自身呼吸系統免疫功能發育還不完全，自身免疫力低下；②卡他莫拉菌的定植量較大，所以患兒在黏膜屏障受損時易被該菌感染。但隨著小兒年齡增長，其免疫系統逐步發育成熟，黏膜抵御細菌感染的能力也隨之增強。6歲以上的兒童感染率明顯降低。卡他莫拉菌在每年的11月、12月、次年1月和2月份分離率明顯比其他月份高，說明季節是影響卡他莫拉菌分離率的重要因素。原因可能是卡他莫拉菌受寒冷刺激，延長了信使RNA半衰期，使其主要黏附分子普遍存在的表面蛋白1表達增加，進而提高了黏附呼吸道上皮細胞的能力，毒力也增強[10]。

本研究發現卡他莫拉菌陽性患兒同時分離出其他病原菌的情況較為多見，復數菌感染率為44.03%，單一菌感染率為55.97%，二者比值接近1∶1，其中肺炎鏈球菌混合感染的比例最高，為35.69%，其次為流感嗜血桿菌28.25%，同時混合兩種菌感染的比例較小，主要為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。有研究顯示，產β內酰胺酶的卡他莫拉菌混合感染其他病原菌株時，卡他莫拉菌不僅可以保護自身不被殺滅，還可以保護對抗菌藥物敏感的病原菌不被殺滅，使其發揮致病作用[11]；同時當機體感染一種菌導致免疫力下降時，其他細菌也會趁虛而入，從而引發多重混合感染[12-13]。由此可見，卡他莫拉菌陽性不論是單一感染或是混合感染，都有重要的臨床意義。臨床醫師在抗感染治療時，應考慮混合感染的情況，并幫助增強患兒免疫力以預防混合感染的出現。

卡他莫拉菌耐藥的主要原因是產β內酰胺酶，產酶率不斷增加是一個嚴重的問題，本次檢測陽性率為93.0%，略低于全國和北京的報道[1-2]。本研究顯示，卡他莫拉菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、四環素、阿莫西林-克拉維酸有90%以上的敏感率，由于兒童不宜使用磺胺類和四環素類藥物，阿莫西林-克拉維酸和頭孢噻肟等第三代頭孢菌素可作為治療卡他莫拉菌感染經驗用藥的首選藥物。

現行的CLSI M45-A3文件對紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素只有敏感的折點而無耐藥和中介的折點。本組資料顯示，卡他莫拉菌對這3種抗生素不敏感率分別為30.3%、38.2%和29.8%。從不敏感菌株中隨機選取20株，用E試驗法對紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素進行藥敏試驗結果確認，結果顯示這3種抗生素對20株受試卡他莫拉菌的MIC值均≥8 mg/L，與K-B法獲得的不敏感結果一致。CHINET報道卡他莫拉菌對阿奇霉素的不敏感率由2006年的41.2%增至2013年的57.8%[2]；鄭紅艷等[1]報道對紅霉素和阿奇霉素不敏感率甚至高達82.5%和83.1%；雖然我國各個地區存在不敏感率差異，但卡他莫拉菌對大環內酯類的不敏感率呈上升趨勢是個不爭的事實，應引起臨床的足夠重視。應堅持監測卡他莫拉菌的感染及耐藥情況，根據藥敏結果選擇針對性的藥物。

綜上，兒童作為卡他莫拉菌感染的高危人群，尤其是好發于秋冬季節和1～6歲年齡段兒童的下呼吸道感染，臨床醫師應予以重視和警惕，同時針對感染患者應合理用藥，及時控制和預防病情。了解卡他莫拉菌的分離、感染情況和耐藥性，對指導臨床用藥具有重大意義。