改良臍靜脈導管固定法在新生兒應用中的效果觀察

孫悅，馬進，楊文俠

(蚌埠醫學院第三附屬醫院·皖北煤電集團總醫院新生兒科，安徽 宿州 234000)

臍靜脈置管是通過臍靜脈置入中心靜脈導管術，其不僅可迅速建立靜脈通道，而且管徑大，輸注藥快，不良反應少，主要用于搶救用藥、出生后1周的早期靜脈營養及換血治療[1]。近年來，隨著新生兒醫學與重癥醫學的不斷發展，臍靜脈置管在高危新生兒的搶救和治療中應用越來越廣泛。然而，早產兒皮膚嬌嫩，對置管后導管的固定和維護要求較高。目前，臨床上臍靜脈置管大多采用外科手術荷包縫合，但該方法臍靜脈置管的風險較高，而且容易發生臍靜脈導管脫落[2-3]。為了減少弊端的發生，臨床上開始出現許多改良導管的固定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月至2017年6月皖北煤電集團總醫院收治的35例早產兒，設為為對照組，同時收集35例2017年7月至2018年8月收治的35例早產兒設為觀察組。觀察組中，男性18例，女性17例；胎齡(31.28±2.66)周；出生體質量(1.40±0.41)kg；基礎疾?。悍瓮该髂げ?7例，呼吸窘迫綜合征6例，輕度窒息2例；順產16例，剖宮產19例。對照組中，男性18例，女性17例。胎齡(32.26±2.29)周；出生體質量(1.77±0.37)kg；基礎疾?。悍瓮该髂げ?5例，呼吸窘迫綜合征7例，輕度窒息3例；順產15例，剖宮產20例。兩組的患兒一般資料經檢驗無統計學意義(P>0.05)。

納入標準為：(1)胎齡27～36周，體質量<2 350 g，出生時間<24 h；(2)均采用臍靜脈置管，符合插管適應證[4]；(3)患兒血小板計數、D-2聚體、凝血時間等正常；(4)家屬均簽署留置UVC知情同意書；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)需要外科手術治療者；(2)先天性心臟病的患兒；(3)結腸炎、腹膜炎、臍炎、臍膨出、壞死性小腸結腸炎等；(4)菌血癥、嚴重的全身感染；(5)臀部或下肢血液循環障礙；(6)因各種原因放棄治療者。

1.2 方法

兩組早產兒住院期間接受的治療方法均衡，如給予呼吸機輔助呼吸，使用抗生素抗感染、血管活性藥物，進行腸外營養支持等，置管均由取得新生兒科職業資格由責任醫生及護士共同操作。具體方法如下：

1.2.1 相關物品 選擇3.5 F-5 F臍導管(法國美德)1根(體質量<1.5 kg，使用3.5 F；體質量≥1.5 kg，使用5.0 F)，無菌穿刺包1個，三通管、肝素帽1個及肝素生理鹽水等。

1.2.2 置管過程 參照《實用新生兒學》第4版[5]，病房內紫外線和空氣消毒機進行空氣消毒。將患兒置于輻射臺保暖，仰臥位，給予密切的心電、呼吸監護、血氧飽和度，測量劍突至臍根部的距離。適當制動患兒四肢，嚴格無菌操作，常規消毒臍部及周圍皮膚、鋪巾(以臍部為中心直徑10～15 cm)，用無菌刀片在距臍部3～4 cm切斷臍帶，辨認臍靜脈(需在24 h內行置管手術)。置管前，使用無菌生理鹽水持續濕敷臍帶殘端。根據患兒體質量選取不同型號的導管，插管前將含有肝素的生理鹽水針筒連接臍靜脈導管，用止血鉗或無菌鑷子提起臍靜脈邊沿，與水平面呈60°向頭側逐步插入臍靜脈，導管向患兒頭部方向插入，插入深度為(患兒體質量×1.5+5.6+臍殘端長度)cm[6]，回抽有血順利流出后，X線射線證實導管頭端位于膈肌上0.5～1.0 cm后進行靜脈輸液(若導管末端置于門靜脈內，可將導管外拔使末端位于3-4腰椎水平)。若導管位于膈下、肝臟靜脈、門靜脈或打折則視為置管失敗。

1.2.3 導管固定方法 (1)對照組：采用常規荷包縫合膠布搭橋術，將導管與臍殘端縫合并固定，外敷無菌紗布，固定于胸腹壁。常規檢查患兒生命體征，靜脈輸液速度不低于1 mL/h。每4 h用1～2 mL生理鹽水脈沖式沖管1次，以防止管道阻塞[7]。置管后每天至少行臍部護理2次(安爾碘消毒)，觀察傷口有無滲血、患兒周圍循環改善情況，四肢皮膚水腫程度，每日、每班記錄導管外露長度，及時發現導管移位[8]。臍靜脈導管的留置時間一般為7 d，最多不超過14 d。因此，對于觀察組置管時間在14 d以上的患兒給予拔除臍靜脈置管。(2)觀察組：采用臍帶結扎包內帶有尾線的氣門芯套扎臍帶與導管，無需縫合，然后采用膠布搭橋式固定。導管固定后的護理方法同對照組。

1.3 觀察指標

(1)置管時間：從置入導管至拔出導管的總天數。(2)置管相關并發癥：統計兩組患兒置管期間發生脫管、移位、出血、感染的情況，相關診斷標準見文獻[7]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒的一般資料比較

兩組患兒在性別、胎齡、年齡、出生體重、基礎疾病、分娩方式等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒置管留置時間比較

觀察組的置管留置時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒置管相關并發癥比較

觀察組脫管、感染的發生率低于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組移位、出血的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患兒的一般資料比較

表2 兩組患兒置管留置時間比較

表3 兩組患兒置管并發癥比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著二胎政策的開放及高齡產婦的增多，我國早產兒(尤其是低體重早產兒)的出生率明顯上升。在成功救治早產兒的過程中，需要輸注多巴胺、脂肪乳、高糖等刺激性藥物，迅速建立可靠的靜脈通道是一項重要的護理措施。常規靜脈輸液方式，在反復穿刺及藥物輸注過程中容易誘發患兒靜脈炎的出現[9]。臍靜脈置管術自20世紀70年代中期應用于臨床以來，取得了突破性的發展。臍靜脈置管常用于危重患兒的治療，操作簡單，在搶救、復蘇新生兒及外周循環不良的危重新生兒中發揮了重要的作用。目前，臍靜脈插管術已經成為醫療機構的評審項目之一。但臍靜脈置管術是一項侵入性操作，可能出現不同程度的置管并發癥。有研究[10]報道，臍靜脈置管并發中心靜脈置管相關的靜脈感染的風險較高。既往臍靜脈置管的固定中采用外科手術荷包固定，由于患兒的臍帶細小，操作困難，對施術者及護理人員的要求較高。

為了減少臍靜脈置管并發癥，促進患兒靜脈輸注的順利進行，本研究采用改良橡皮筋結扎固定搭橋法進行臍靜脈導管的固定。結果顯示，與常規外科手術荷包固定相比，該固定方法的脫管、移位、出血、感染的發生率降低，其中移位、出血的發生有顯著性差異(P<0.05)。姜春梅等[11]研究顯示，采用采用橡膠圈固定臍靜脈插管可顯著減少臍靜脈置管出血、移位的發生。本研究中，脫管與感染的發生率并未見明顯下降可能與研究的樣本量過少有關。采用橡膠圈固定臍靜脈插管一方面不用外科縫合，操作簡單宜行，降低了操作難度；另一方面，該固定方法采用膠布搭橋式固定在腹壁，避免了對導管的牽拉，而且絲線代替原有尾線纏繞使線的長度延長，纏繞周數增加，減少了滑脫和移位的風險。而常規的固定方法在患兒哭鬧或對患兒進行翻身拍背時，極容易造成留置導管的脫落。同時，由于常規的外科縫合固定方法使臍帶殘端暴露時間較長，感染的可能性會增加。而橡膠圈固定縮短了臍帶殘端暴露的時間，減少了感染的幾率。本研究結果還顯示，與常規外科手術荷包固定相比，改良橡皮筋結扎固定搭橋法延長了導管留置的時間(P<0.05)。這可能與該固定方法減少了置管相關并發癥有關。盡管改良橡皮筋結扎搭橋法在一定程度上降低了臍靜脈置管并發癥的發生，延長了置管時間，但置管期間的導管維護、護理觀察工作仍然十分重要[12]。

綜上所述，臍靜脈置管中采用橡皮筋固定法能夠顯著減少導管移位及出血的發生，延長置管時間，且操作簡單，可提供有效的給藥途徑，值得推廣。