兩種白內障手術聯合Toric IOL植入術在長眼軸患者中的應用

袁 媛，彭華琮，陳雅瓊

作者單位:(430019)中國湖北省武漢市，武漢艾格眼科醫院

0 引言

白內障手術已經跨入屈光手術時代。有文獻表明，在絕大多數國家中，23%～47%的白內障患者術前散光大于1D，在中國，25.4%的白內障患者術前散光大于1.5D［1］。散光超過0.75D即可引起患者視物模糊、重影、光暈、眩光等癥狀［2－3］。復曲面人工晶狀體(Toric intraocular lens，Toric IOL)應用于白內障合并角膜散光的矯正效果確切［4－6］，但由于這種晶狀體有散光軸向設計，故其在眼內植入后的居中性、旋轉穩定性及眼內最終軸位是否與術前設計有所偏移對術后視覺效果具有重要影響。眼軸大于24mm的白內障患者由于眼軸超出正常范圍，部分高度近視合并白內障患者的眼軸甚至在28mm以上，多伴有晶狀體囊袋過大，普通人工晶狀體植入容易發生晶狀體偏斜、旋轉等臨床現象。那么，上述長眼軸伴角膜高散光的患者植入Toric IOL后臨床效果如何?Toric IOL植入眼內后高階相差情況如何?高階相差中哪些因素會影響術后視覺質量?目前，相關臨床報道不多。飛秒激光技術應用于白內障手術，由于其精確性高而備受臨床眼科醫師的關注［7－8］。本研究擬觀 察 飛秒激 光 輔 助 白內障 手 術(femtosecond laser－assisted cataract surgery，FLACS)與傳統白內障手術(Phaco)聯合Toric IOL植入術在眼軸大于24mm的白內障患者中的臨床療效，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 前瞻性研究。選取2017－01/2018－03在我院行白內障手術聯合Toric IOL植入術的白內障患者49例49眼，術前充分告知患者手術方式的優缺點，按患者主觀意愿選擇原則非隨機分為飛秒組和傳統組。飛秒組患者20例20眼，其中男 9例，女11例;年齡 65±3.25歲;行FLACS術聯合Toric IOL植入術。傳統組患者29例29眼，其中男11例，女18例;年齡68±3.68歲;行 Phaco術聯合Toric IOL植入術。納入標準:(1)確診為白內障，Emery核硬度分級Ⅳ級以下;(2)24mm＜眼軸長度≤30mm;(3)規則性角膜散光達到0.75D及以上;(4)藥物散瞳后患眼瞳孔直徑達6mm以上。排除標準:(1)合并角膜病變、青光眼、瞼球粘連、小瞼裂、眼球震顫、晶狀體脫位等其它眼部疾病;(2)既往有角膜或內眼手術史者;(3)無法配合完成隨訪的患者。兩組患者性別構成比、年齡等一般資料差異均無統計學意義(P＞0.05)。本臨床研究經艾格眼科集團倫理委員會批準并登記備案，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前所有患者進行裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、IOL Master、KR－1W視覺質量分析等檢查，并于裂隙燈下進行角膜標記定位。術中植入Toric IOL的軸向由角膜定位器標志和從Toric計算程序(www.acrysoftoriccalculator.com)獲得的軸向決定。飛秒組患者先行飛秒激光(LenSx飛秒激光系統)，包括撕囊、劈核及切口制作，設定前囊口大小5.2mm，主切口位置設定均與術前Toric計算程序中設定切口位置相符，寬度為2.4mm;再行Phaco術，植入Toric IOL，徹底清除晶狀體后黏彈劑，將人工晶狀體軸向調至標記的預定角度，輕壓人工晶狀體中央使其與囊袋貼附，水密切口。傳統組患者先行手工切口撕囊，再行Phaco，植入Toric IOL，方法同飛秒組。所有手術均由同一位經驗豐富的白內障手術醫師完成。

表1 兩組患者術后角膜高階像差的比較(珋x±s，μm)

1.2.2 觀察指標 分別于術前和術后3mo檢測兩組患者的BCVA和散光度，BCVA檢測結果轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力進行統計分析。術后3mo，采用KR－1W視覺質量分析儀檢測兩組患者的斯特列爾比(strchl)、角膜和全眼高階像差(瞳孔直徑4mm和6mm以內范圍)，高階像差檢測指標包括4mm瞳孔直徑下的3階像差(4s3)、4階像差(4s4)、總像差(4Total)和6mm瞳孔直徑下的3階像差(6s3)、4階像差(6s4)、5階像差(6s5)、6階像差(6s6)、3階和5階像差之和(6s3+s5)、4階和6階像差之和(6s4+s6)、總像差(6Total)。

統計學分析:采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差的形式表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后的比較采用配對樣本t檢驗。相關性分析采用Spearman相關分析法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后BCVA的比較 術前，飛秒組和傳統組患者BCVA(0.855±0.213和0.948±0.135)差異無統計學意義(t=1.428，P=0.153)。術后 3mo，兩組患者BCVA(0.092±0.089和0.131±0.096)均較術前顯著改善，差異有統計學意義(t=19.613、25.019，均 P＜0.01)，但兩組之間差異無統計學意義(t=1.175，P=0.240)。

2.2 兩組患者手術前后散光和術后strchl的比較 術前，飛秒組和傳統組患者散光度分別為1.841±0.571、2.170±0.830D，差異無統計學意義(t=1.537，P=0.131)。術后3mo，兩組患者總殘余散光度分別為0.500±0.500、0.546±0.374D，差異無統計學意義(t=0.368，P=0.741)，且兩組患者strchl值(0.184±0.148和0.148±0.122)差異亦無統計學意義(t=0.930，P=0.356)。

2.3 兩組患者術后高階像差的比較 術后3mo，兩組患者角膜和全眼高階像差比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表 1、2。

2.4 兩組患者全眼高階像差與strchl值的相關性分析飛秒組患者全眼4mm瞳孔直徑下的4s3、4s4、4Total與strchl值均呈負相關(P＜0.01)，6mm瞳孔直徑下僅6s5與strchl值呈負相關(P＜0.01)。傳統組患者全眼4mm瞳孔直徑下的4s3、4Total與strchl值均呈負相關(均P＜0.01)，6mm瞳孔直徑下的6s3、6s3+s5、6Total與 strchl值均呈負相關(P＜0.01)，見表 3。

3 討論

Toric IOL具有旋轉穩定性好、預測性佳等優勢，是目前眼科領域矯正白內障合并規則角膜散光的首選人工晶狀 體［9－11］。 AcrySofIQ Toric IOL(AcrySofSN6AT3 －SN6ADT9)于2006年推出，其是一片式疏水性丙烯酸酯人工晶狀體，采用了改良的L袢，柱面設計在光學面的后表面，這些細節的設計使之在眼內更具穩定性，可有效矯正散光。但是，在長眼軸或高度近視超長眼軸患者中，這類人工晶狀體能否仍然在眼內保持旋轉穩定性，臨床報道不多。在眼科技術不斷發展的今天，FLACS術早已不是新鮮的話題，激光輔助聯合這類功能型人工晶狀體植入效果是否優于傳統手術是本研究探討的焦點。

表2 兩組患者術后全眼高階像差的比較(珋x±s，μm)

表3 全眼高階像差與strchl值的相關性分析

Toric IOL矯正規則角膜散光功能的實現與術后晶狀體在囊袋內的位置密切相關。研究表明，Toric IOL軸位每移動1°，就會造成3.3%的柱鏡度數失效，Toric IOL移動超過30°，柱鏡的作用就會完全消失，甚至會增加眼內散光［7－9］。本研究納入的兩組患者植入Toric IOL后視力均較術前明顯改善，術后患眼總殘余散光均在0.5D左右，組間差異不明顯。研究發現，傳統白內障手術中若能保持居中環形撕囊，有嫻熟的手術技巧和豐富的手術經驗，也能完成 Toric IOL的完美植入，手術效果不亞于FLACS術，即使是在長眼軸甚至超長眼軸患者中，這類人工晶狀體仍然能長期達到與后囊緊密粘附，具有旋轉穩定性的效果。

本研究采用的KR－1W視覺質量分析儀能精確、快速檢測角膜、眼內甚至全眼各類高階像差，能有效檢測Toric IOL在眼內的軸位及傾斜。曾凡超等［3］研究發現，飛秒組與超聲乳化組術源性散光無明顯差異，飛秒組術前與術后3mo全角膜高階像差各項參數均無明顯差異，而超聲乳化組術后3mo全角膜總像差及總高階像差較術前明顯增加。本研究發現，兩組患者術后角膜及全眼各項高階像差比較差異均無統計學意義，這一結論與曾凡超等［3］研究結果類似。白內障手術后人工晶狀體眼眼內高階像差大小除受患眼視網膜影響外，多由眼內的人工晶狀體產生，晶狀體的移位、偏斜等都會造成像差的改變［12］。人工晶狀體的穩定性是靠前后囊的融合實現的，其影響因素包括人工晶狀體材料、光學部及襻的設計和連續環形撕囊大小、囊袋大小等［13］。本研究中飛秒組與傳統組各項高階像差組間差異不明顯，表明即使是在傳統超聲乳化手術中，只要操作正確，Toric IOL植入后同樣能擁有完美的穩定性。

strchl能較好地反映光束波前畸變對光束質量的影響，常應用于大氣光學中，主要用來評價自適應光學系統對光束質量的改善性能。通常認為，strchl值越高患者視覺質量越高［10］。本研究中，兩組患者術后strchl值差異不明顯，這一結果進一步證明了Toric IOL完美的穩定性，即使沒有飛秒激光技術，在傳統的人工切口撕囊超聲乳化術中同樣能完成Toric IOL的完美植入與長期穩定，這一結論與既往研究結論［5，8，11］一致。此外，我們在進行 strchl值與全眼高階像差的相關性分析中發現，在4mm瞳孔直徑下檢測，兩組患者4s3、4Total均與strchl值呈負相關。s3包括彗差(coma)和三葉草(trefoil)，術后患眼的視覺質量與這兩項指標相關，全眼的彗差與三葉草值越大，術后患者的視覺質量越差。在6mm瞳孔直徑下檢測，飛秒組患者6s5與strchl值呈負相關，傳統組6s3、6s3+s5、6Total與strchl值呈負相關。s5主要為二次彗差，6mm瞳孔直徑下的檢測主要是模仿人眼夜間相對大瞳孔視覺質量，全眼彗差能影響白內障患眼術后的視覺質量，彗差越大，視覺質量越差。由位于主軸外的某一軸外物點向光學系統發出的單色圓錐形光束，經該光學系統折射后，若在理想平面處不能結成清晰點，而是結成拖著明亮尾巴的彗星形光斑，則此光學系統的成像誤差稱為彗差［6］。彗差是由鏡頭固有缺陷造成的，所有的鏡頭都不是理想鏡頭，都是有像差的。良好的設計可以將像差減少到無害的程度，只有平行于光軸的光線沒有彗差。彗差能影響像的清晰度，使成像的質量降低，而且彗差對于大孔徑系統和望遠系統影響較大［1］。在白內障手術中使用個性化、高質量、良好設計的人工晶狀體，并將其安全、穩妥地植入眼內，是白內障術后視覺質量提高的重要前提，任何原因引起的人工晶狀體偏心、傾斜或脫位等都會造成眼內像差增高，從而導致術后視覺質量低下。

綜上所述，眼軸大于24mm的白內障患者植入Toric IOL能有效矯正患眼角膜規則散光，無論是應用傳統超聲乳化手術還是FLACS手術該晶狀體均能長期保持眼內旋轉穩定性，顯著改善患者術后的視覺質量。