孔源性視網膜脫離并發脈絡膜脫離患者的角膜內皮形態學參數

種澤龍，陳 松

作者單位:(300020)中國天津市眼科醫院 南開大學附屬眼科醫院天津醫科大學眼科臨床學院

0 引言

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenousretinal detachment，RRD)是一種嚴重的眼部疾病，可以并發脈絡膜脫離(choroidal detachment，CHD)。以往的國外文獻報道脈絡膜脫離僅發生于2%～4.5%的孔源性視網膜脫離患者［1－4］，在中國發病率為 1.5% ～18.1%［5］。脈絡膜脫離常發生在高度近視、無晶狀體眼、人工晶狀體眼、高齡的孔源性視網膜脫離患者［6－7］。脈絡膜脫離可合并低眼壓、葡萄膜炎和增生性玻璃體視網膜病變。角膜內皮位于角膜的后表面，在維持角膜的透明性以形成清晰的物像方面具有重要的作用。眼外傷和眼部圍手術期相關因素可以影響角膜的內皮細胞密度(corneal endothelial cell density，CED)，有報道白內障手術后 CED 減少 5% ～15%［8－9］，玻璃體切割手術后CED減少1%～4%［10－11］。以往有關青光眼高眼壓狀態和正常眼壓性青光眼患者角膜內皮變化的報道［12－14］較多，但有關低眼壓狀態特別是孔源性視網膜脫離并發脈絡膜脫離(RRD－CHD)時角膜內皮變化方面的報道鮮見。本研究通過角膜內皮鏡觀察RRD－CHD患者和正常人的角膜內皮形態，以期發現RRD－CHD持續低眼壓狀態下角膜內皮的生物學特點。

1 對象和方法

1.1 對象 連續收集我院2013－01/2018－12住院患者中RRD－CHD患者70例70眼，分為無高度近視組(A組)38眼38眼，高度近視組(B組)32例32眼。另收集正常組(C組)36例36眼。RRD－CHD患者納入標準:年齡20～40歲;病程7d～12wk;原發性孔源性視網膜脫離并發脈絡膜脫離;高度近視組屈光度均＞－6.00D。正常對照組納入標準:屈光度為+1.00～－1.00D。排除標準:所有研究對象均排除青光眼、白內障等眼部疾病、眼部手術史、激光治療史、高血壓、糖尿病、心臟病等其他全身疾病及外傷史。本研究經天津市眼科醫院倫理委員會批準，且所有觀察對象均已簽署知情同意書。

1.2 方法 使用SP－3000P型非接觸式角膜內皮鏡行角膜內皮照相，每只眼連續拍照3次，各選一張最清楚的照片輸入微機圖像分析系統。采用區域增強的方法，計數位于角膜中央區域的細胞50～100個，由系統自帶的軟件計算出各組角膜內皮細胞的最小面積(Smin)、最大面積(Smax)、平均面積(Savg)、細胞面積標準差(SD)、細胞面積變異系數(coefficient of variability，CV)、內皮細胞平均密度(cell density，CD)及六角形細胞比例(hexagonality，HG)。所有被檢者均由同一人員進行角膜內皮鏡檢查。

統計學分析:采用統計學軟件SPSS22.0進行分析。首先進行數據的正態分布檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本的t檢驗，三組間的比較采用單因素方差分析，若存在差異采用LSD－t檢驗進行組間兩兩比較。性別比例的比較應用χ2檢驗。A、B兩組及RRD－CHD組的角膜內皮形態學數據與眼壓、眼軸、病程之間的相關性分析應用Spearman秩相關分析。以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的基本情況 三組性別比例比較，差異無統計學意義(χ2=0.002，P=0.99)。三組年齡比較，差異無統計學意義(F=2.031，P＞0.05)。三組眼壓、眼軸比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 RRD－CHD患者和正常組的角膜內皮形態學參數比較 兩組 Smin、Smax、Savg、SD、CV 比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組平均細胞密度、六角形細胞比例比較，差異均有統計學意義(P＜0.001)，見表2。

2.3 三組患者的角膜內皮形態學參數比較 三組Smin、Smax、Savg、SD、CV 比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。A組的CD、HG與B組、C組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。B組的CD、HG與C組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表 3。

2.4 A組角膜內皮形態參數與眼壓、眼軸和病程的相關性分析 在A組患者中，SD與眼軸(rs=－0.426，P＜0.01)、CV與眼軸(rs=0.494，P＜0.01)、CD與眼壓(rs=－0.025，P＜0.05)、CD 與眼軸(rs=0.368，P＜0.05)、六角形細胞比例與病程(rs=0.552，P＜0.05)均存在相關性，見表4。

2.5 B組角膜內皮形態參數與眼壓、眼軸和病程的相關性分析 在B組患者中，Smax與眼軸(rs=0.428，P＜0.05)、SD與眼軸(rs=0.381，P＜0.05)、CV 與眼軸(rs=0.571，P＜0.01)、六角形細胞比例與眼軸(rs=－0.527，P＜0.01)、六角形細胞比例與病程(rs=0.541，P＜0.01)、Smin與病程(rs=0.432，P＜0.05)均存在相關性，見表5。

2.6 RRD－CHD患者角膜內皮形態參數與眼壓、眼軸和病程的相關性分析 在RRD－CHD患者中，SD與眼軸(rs=0.236，P＜0.05)、CV 與眼軸(rs=0.159，P＜0.05)、六角形細胞比例與病程(rs=0.142，P＜0.05)、Smax與眼壓(rs=－0.314，P＜0.01)均存在相關性，見表 6。

3 討論

孔源性視網膜脫離如果持續性低眼壓可導致脈絡膜脫離，多合并睫狀體脫離和葡萄膜炎，導致眼壓進一步降低并形成低眼壓的惡性循環狀態［15］。葡萄膜炎時血管擴張，炎性滲出物附著于角膜內皮上，可引起角膜損傷，導致角膜中央內皮細胞減少和角膜內皮形態改變［16］，進而造成基質水腫、角膜混濁、角膜大皰性病變，嚴重影響視功能。為了解RRD－CHD持續低眼壓狀態下的角膜內皮變化，本研究應用角膜內皮鏡觀察RRD－CHD患者的角膜內皮生物學改變。

本研究最主要的發現即RRD－CHD患者持續低眼壓狀態下角膜內皮細胞的六角形細胞比例和平均細胞密度均較正常組明顯降低，這一結果與王建萍等［16］報道的前葡萄膜炎時六角形細胞比例明顯下降是一致的。但本研究探討的RRD和CHD雙重因素的影響下發生的低眼壓，是一種持續低眼壓的惡性循環狀態，比單純的葡萄膜炎導致的低眼壓狀態更為嚴重，是本研究區別于以往研究的獨特之處。在我們的結果中，有高度近視的RRD－CHD患者的CD明顯低于正常組，Savg、CV與正常組比較均無明顯差異，這一結果與陳雅瓊等［17］的研究結果不同，可能與研究對象的年齡、是否合并RRD－CHD和葡萄膜炎有關。六角形細胞比例可以提示角膜內皮細胞的變異情況，是衡量角膜內皮受損的敏感指標之一［18］。當角膜內皮受損嚴重，如老化、內皮損傷或疾病導致角膜內皮細胞密度小于500個/mm2時，內皮的功能不再能被代償，會出現不可逆的角膜內皮失代償，造成大皰性角膜病變［19］。本研究中，RRD－CHD患者細胞面積變異系數與正常組無明顯差異，其角膜內皮細胞密度明顯降低，但沒有1例出現大皰性角膜病變。因此，我們推測RRD－CHD可影響角膜內皮的形態，但沒有影響角膜內皮細胞的功能。

表1 三組患者的基線資料

表2 RRD－CHD患者和正常組的角膜內皮形態學資料比較

表2 RRD－CHD患者和正常組的角膜內皮形態學資料比較

組別 Smin(μm2) Smax(μm2) Savg(μm2) SD(μm2) CV(%) CD(個/mm2) HG(%)RRD－CHD 組 111.00±4.42 912.60±35.09 399.10±15.37 161.00±10.95 37.43±0.92 2665.00±64.54 48.46±1.09正常組 108.25±9.44 833.25±22.12 373.50±6.58 136.33±26.35 35.78±5.36 2701.00±45.30 56.92±1.44 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001

表3 三組患者的角膜內皮形態學資料比較

表3 三組患者的角膜內皮形態學資料比較

注:A組:無高度近視組;B組:高度近視組;C組:正常組。aP＜0.05，bP＜0.001 vs C組;dP＜0.001 vs B組。

組別 Smin(μm2) Smax(μm2) Savg(μm2) SD(μm2) CV(%) CD(個/mm2) HG(%)A 組 106.93±28.68 856.88±166.44 357.71±41.58 131.64±38.41 36.48±7.85 2842±382.4a，d 48.11±9.04a，d B 組 115.84±44.97 978.88±387.90 448.25±173.61 195.88±120.82 38.56±7.41 2455±624.9b 48.88±9.26a C 組 108.25±9.44 833.25±22.12 373.50±6.58 136.33±26.35 35.78±5.36 2701±45.3 56.92±1.44 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 A組角膜內皮形態參數與眼壓、眼軸和病程之間的Spearman秩相關性

表5 B組角膜內皮形態參數與眼壓、眼軸和病程之間的Spearman秩相關性

表6 RRD－CHD患者角膜內皮形態參數與眼壓、眼軸和病程之間的Spearman秩相關性

在我們的研究中，B組的角膜內皮細胞平均密度明顯低于C組(P＜0.001)，而且RRD－CHD患者低眼壓狀態下角膜內皮細胞平均密度明顯降低，這一結果和王建萍等［16］的研究相符，提示RRD－CHD患者合并葡萄膜炎，能導致角膜內皮細胞減少和角膜內皮形態改變。但是我們的結果中A組的角膜內皮細胞平均密度均明顯高于B組(P＜0.001)和 C組(P＜0.05)，可能與 A組患者年齡為20～40歲，其角膜內皮代償功能良好有關，因此我們推測青壯年患者的角膜內皮細胞可能具有較好的代償能力。

此外，我們還發現RRD－CHD患者角膜內皮的SD和CV均與眼軸相關、六角形細胞比例與病程相關、Smax與眼壓相關，無高度近視的RRD－CHD患者CD與眼軸、眼壓均相關，有高度近視的RRD－CHD患者的Smax和HG均與眼軸相關、Smin與病程相關。提示眼軸、病程和眼壓可影響RRD－CHD患者角膜內皮形態學參數。我們的結果與郭艷等［20］報道的CD、HG、CV均是反映病程的敏感因素是相符的。雖然我們研究的RRD－CHD患者與郭艷等研究的糖尿病患者不同，但由此可以推論，SD、CD、HG和CV均是衡量角膜內皮受損的量化指標，均能反映角膜內皮細胞受損的程度。

本研究的不足之處是連續性收集病例，沒有進行隨機對照臨床試驗。而且，我們納入的病例數量不多，有待進一步加大樣本量進行統計學分析。此外，本研究沒有對影響RRD－CHD患者角膜內皮細胞的因素進行全面的分析，有待進一步探討影響其機制方面的深入研究。總之，我們研究發現RRD－CHD患者持續低眼壓狀態下角膜內皮細胞的HG和CD均明顯降低，角膜內皮的形態學改變可能與眼軸、病程、眼壓這三個因素相關。這一結果將為研究一系列低眼壓疾病狀態下角膜內皮的生物學改變以及檢測角膜內皮CD、HG、CV和SD進行術前角膜內皮狀態評估，了解疾病進展情況與指導用藥等方面提供了有價值的參考依據。