翼狀胬肉切除術后應用角膜繃帶鏡對眼表修復的影響

陳司瑩，陳穎穎，郭傳賢，鐘瓊蕾

作者單位:(570311)中國海南省海口市，海南省人民醫院眼科

0 引言

翼狀胬肉(pterygium)是一種以球結膜及其下纖維血管組織向角膜侵入為特征的慢性炎癥性眼部病變。該病的發生和發展與紫外線輻射［1］、環境因素等刺激以及結膜炎癥等有關，但具體發病機制尚不清楚。翼狀胬肉會造成一系列眼表損害，其與淚膜穩定性相關已被大量研究證實［2－5］。翼狀胬肉切除時，因無法避免角膜上皮被大片刮除，患者術后極易產生疼痛、畏光、流淚、異物感等不適。角膜繃帶鏡(bandage contact lens，BCL)是一類具有治療作用的特殊角膜接觸鏡，具有保護眼表，防止角膜上皮受機械性刺激，緩解疼痛，消除水腫，促進角膜創傷愈合的功能［6］，目前應用于非傳染性眼部疾病，如角膜上皮缺損、大皰性角膜病變等［7－9］，故也常應用于翼狀胬肉切除術后。但有報道稱加戴角膜接觸鏡時可能會因加速蒸發而導致淚液流失，進而造成淚膜高滲透壓或降低粘蛋白層的保護能力［10－12］。本研究旨在探究翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后加戴角膜繃帶鏡對眼表修復的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 前瞻性研究。選取2016－01/2018－01在我院眼科就診的翼狀胬肉患者52例52眼作為研究對象。納入標準:(1)確診為翼狀胬肉，胬肉均為原發且位于鼻側，侵入角膜緣約2～6mm;(2)單眼初次患病，病程4～19a;(3)年齡≤60歲。排除標準:(1)既往有角膜接觸鏡配戴史;(2)既往有顳側或鼻、顳雙側胬肉手術史;(3)合并角結膜病變、干眼癥、慢性淚囊炎等眼表及眼周局部感染性疾病者;(4)合并高血壓、糖尿病和/或全身免疫性疾病(如干燥綜合征)等可能影響淚液分泌者;(5)近期眼部用藥者。按照隨機數字表法分成兩組，行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后配戴角膜戴繃帶鏡者26例26眼為試驗組，其中男14例，女12例，平均年齡42.7±9.7歲;僅行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術者26例26眼為對照組，其中男17例，女9例，平均年齡45.9±12.4歲。兩組患者年齡、性別構成比差異均無統計學意義(P＜0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均被告知本次研究目的，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術，由同一位手術醫師按相同步驟完成。患者仰臥位，常規消毒鋪巾。患眼結膜囊內滴5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，置開瞼器，以20g/L利多卡因0.9mL、1g/L腎上腺素混合后取0.1mL行胬肉頸部下浸潤麻醉。于胬肉頸部剪開球結膜，分離球結膜與胬肉組織，以小圓刀片自角膜表面行胬肉頭部剝離至角膜緣;眼科剪鈍性分離胬肉體部至根部并剪除胬肉(避免損傷內直肌)。在術眼的上方角膜緣，分離相應部位薄層球結膜組織至角膜緣內約1.0mm處，剪下帶有透明角膜緣上皮組織的薄層球結膜植片，移至鞏膜暴露區，使植片的角膜緣端與鞏膜暴露區的角膜緣側相連接，10－0絲線間斷縫合將植片固定于鞏膜暴露區。手術結束前，試驗組患者取一片繃帶型角膜接觸鏡(連續配戴型，直徑14.0mm，基弧8.6mm，中心厚度0.09mm)，使其居中覆蓋在角膜上，壓平排出繃帶鏡下的氣泡。兩組患者術后以妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液、玻璃酸鈉眼液滴眼，術眼縫線于術后1wk拆除，試驗組患者角膜繃帶鏡于術后2wk取出。

1.2.2 研究指標 所有患者分別于術前、術后(試驗組于取鏡后)2wk，1、3mo進行以下檢查:(1)眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)問卷調查:OSDI量表是目前國內外常用的用于主觀評估被檢者干眼癥狀的眼科量表［13］，本研究采用中文版 OSDI量表，信度、效度均高［14］，OSDI評分=所有問題得分總和×25/測評題目總數，總分為0～100分。根據OSDI評分可將干眼癥狀分為無、輕度、中度、重度，0～12分為無干眼癥狀，＞12～22分為存在輕度干眼癥狀，＞22～32分為存在中度干眼癥狀，＞32～100分為存在重度干眼癥狀［15］。(2)淚膜破裂時間(BUT):將2.5g/L熒光素鈉溶液1滴滴入受檢者結膜囊內，囑受檢者眨眼數次，使熒光素鈉溶液均勻地涂布于淚膜表面，于裂隙燈鈷藍光下觀察患者自睜眼開始到出現第1個黑斑或黑線的時間，觀察3次取平均值，淚膜破裂時間≥10s為正常，5～9s為輕中度干眼，＜5s為重度干眼。(3)角膜熒光素染色(CFS):參考van Bijsterveld評分［16］進行評估，在測試BUT結束后2min內進行，觀察角膜熒光素染色，將角膜分為4個象限，每個象限評分0～3分，總分為0～12分，分數越高染色越嚴重。

統計學分析:采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，多個時間點重復測量同一指標采用重復測量數據的方差分析，各時間點的組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，各組的時間差異比較采用SNK－q檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后OSDI評分比較 手術前后兩組患者OSDI評分比較，差異有統計學意義(F組間=5.819，P組間=0.020;F時間=241.000，P時間＜ 0.001;F組間×時間=6.777，P組間×時間=0.012)。術前、術后 3mo 兩組患者 OSDI評分差異均無統計學意義(P＞0.05);術后2wk，1mo試驗組患者OSDI評分較對照組低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后2wk，兩組患者OSDI評分均較術前增高，差異均有統計學意義(P＜0.05);術后1mo，試驗組患者OSDI評分與術前差異無統計學意義(P＞0.05)，而對照組患者OSDI評分仍高于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術前后BUT比較 手術前后兩組患者BUT 比較，差異有統計學意義(F組間=4.852，P組間=0.032;F時間=244，P時間＜ 0.001;F組間×時間=6.058，P組間×時間=0.004)。術前、術后3mo兩組患者BUT差異均無統計學意義(P＞0.05);術后2wk，1mo試驗組患者BUT較對照組延長，差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后2wk，兩組患者BUT均較術前縮短，差異均有統計學意義(P＜0.05);術后1mo，試驗組患者BUT與術前差異無統計學意義(P＞0.05)，而對照組患者BUT仍較術前縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 2。

2.3 兩組患者手術前后CFS評分比較 手術前后兩組患者CFS評分比較，差異有統計學意義(F組間=5.847，P組間=0.019;F時間=271，P時間＜0.001;F組間×時間=18.44，P組間×時間＜0.001)。術前、術后3mo兩組患者CFS評分差異均無統計學意義(P＞0.05);術后2wk，1mo試驗組患者CFS評分較對照組為低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后2wk，兩組患者CFS評分均較術前增高，差異均有統計學意義(P＜0.05);術后1mo，試驗組患者CFS評分與術前差異無統計學意義(P＞0.05)，而對照組患者CFS評分仍高于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

淚膜為眼表面的一層光滑界面，能夠濕潤并保護角膜與結膜上皮，是對抗干燥、紫外線照射、化學損害的第一道防護機制。影響眼表環境的因素很多，如術后滴眼液中的防腐劑、角膜神經斷離、炎性因子水平升高、杯狀細胞丟失、瞼板腺功能障礙等，這些因素會削弱眼表保護功能和淚膜穩定性［17－18］。已有大量研究證實，翼狀胬肉與淚膜功能密切相關，其會導致淚膜功能不穩定［2－5］，造成眼部不適甚至引發干眼，具體機制可能為翼狀胬肉引起淚液滲透壓增高，使杯狀細胞密度和淚液中結晶百分比降低，從而引起淚膜穩定性下降［2］，或可能為翼狀胬肉破壞角膜緣干細胞，使角膜組織結膜樣化，影響了角膜上皮功能。也有報道稱，翼狀胬肉切除術后會造成淚膜破裂時間縮短［19－20］。目前臨床上常采用翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術［21－23］，其經自身眼表組織重建角膜表面、角膜緣受損組織，可有效加快修復角膜上皮組織，愈合眼角膜受損組織，有學者認為該術式可使淚膜功能逐漸恢復，減輕患者術后的干眼癥［24－25］。故本研究中患者均選擇該種術式，其中術后加戴角膜繃帶鏡者列為試驗組，不加戴角膜繃帶鏡者列為對照組。手術前后使用OSDI問卷及裂隙燈檢查BUT、CFS評分，評估患者主觀癥狀及淚膜穩定性、眼表環境，結果顯示術后2wk，1mo試驗組與對照組比較，BUT更長，而OSDI評分與CFS評分更低;試驗組與對照組在術后2wk時與術前相比，BUT均縮短，OSDI、CFS分值均升高，推測移植后早期(術后至少2wk內)由于炎癥刺激及移植的角膜緣干細胞尚未完全分化發揮作用，故兩組患者均存在干眼癥狀，BUT縮短，但術后1mo時試驗組與術前相比，OSDI評分、BUT、CFS分值差異均無統計學意義，而對照組上述指標與術前比較仍有差異，表明術后1mo時試驗組患者主觀癥狀、角膜上皮修復、BUT均已恢復到術前水平，而對照組患者相應指標恢復慢。

表1 兩組患者手術前后OSDI評分比較(，分)

表1 兩組患者手術前后OSDI評分比較(，分)

注:試驗組:行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后配戴角膜戴繃帶鏡;對照組:僅行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術。aP＜0.05 vs同組術前。

組別 眼數 術前 術后2wk 術后1mo 術后3mo試驗組 26 13.04±2.76 17.77±4.58a 14.81±3.37 13.65±3.21對照組 26 13.12±2.82 21.19±5.09a 17.04±3.98a 13.81±3.38－0.099 －2.549 －2.179 0.886 P 0.921 0.014 0.034 0.867 t

表2 兩組患者手術前后BUT比較(，s)

表2 兩組患者手術前后BUT比較(，s)

注:試驗組:行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后配戴角膜戴繃帶鏡;對照組:僅行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術。aP＜0.05 vs同組術前。

組別 眼數 術前 術后2wk 術后1mo 術后3mo試驗組 26 10.15±3.07 5.81±2.84a 7.88±4.07 9.15±3.74對照組 26 10.00±2.97 4.15±2.51a 5.73±3.03a 8.15±3.80 t 0.184 2.274 2.164 0.758 P 0.855 0.031 0.035 0.344

表3 兩組患者手術前后CFS評分比較(，分)

表3 兩組患者手術前后CFS評分比較(，分)

注:試驗組:行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后配戴角膜戴繃帶鏡;對照組:僅行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術。aP＜0.05 vs同組術前。

組別 眼數 術前 術后2wk 術后1mo 術后3mo試驗組 26 1.27±1.08 3.81±2.40a 2.23±1.58 1.73±1.66對照組 26 1.38±1.10 5.46±2.60a 3.50±2.18a 1.96±1.68－0.382 －2.385 －2.404 －0.497 P 0.704 0.021 0.020 0.621 t

本研究中，兩組患者之間的研究指標結果差異推測與角膜繃帶鏡相關，角膜繃帶鏡對患者主觀癥狀、淚膜穩定性及眼表環境均有一定的改善作用，既往也有相關報道［26－27］。分析其原因有以下幾點:(1)角膜繃帶鏡材料為硅膠水凝膠，具有高透氧性，可促進角膜上皮細胞再生，提高角膜傷口的修復率［28］，從而促進對淚膜功能的修復。(2)胬肉切削時累及角膜淺基質層，使角膜感覺神經受損，進而影響淚液的產生，而角膜繃帶鏡起到良好的機械屏障作用，覆蓋了角膜創面暴露的三叉神經感覺支及部分縫線，同時可以避免眼球運動對眼表組織的直接摩擦，減少炎性細胞進入角膜基質，可減輕對病損角膜組織內豐富的神經末梢的刺激［29］，間接促進淚液產生。(3)硅膠水凝膠角膜繃帶鏡是一種聚合物的復合材料，表面覆蓋親水鏈，具有較高的潤濕性［30］，硅膠材料還具有良好的吸水能力，因此可以模擬脂質層，幫助鎖住水份，減少淚液蒸發，從而穩定淚膜［12，31］。研究發現，硅膠水凝膠鏡片上的蛋白質沉積明顯減少，這一特性也可能增加潤濕性并減少摩擦［32］，進而延長BUT。但因樣本量有限，仍有必要進行大樣本、多中心隨機對照研究，長期隨訪以檢驗本研究結果的準確性。

綜上所述，翼狀胬手術切除聯合自體角膜緣干細胞移植后加戴角膜繃帶鏡在術后早期是一種促進角膜愈合、提高淚膜穩定性、減少術后不適的安全方法，利于眼表修復，具有一定的臨床應用價值。