透明角膜3.2mm切口Phaco聯合IOL植入術治療白內障的療效

林海波，李雯霖，卓 曉，何愛群

作者單位:(518110)中國廣東省深圳市龍華區中心醫院

0 引言

白內障是致盲率高居首位的眼部疾病，以晶狀體混濁、視力下降為特征表現，手術治療是目前最有效的復明方法［1］。白內障超聲乳化吸除術(phacoemulsification，Phaco)聯合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術被廣泛應用于白內障的治療，手術切口由鞏膜切口變為透明角膜切口，切口大小也由傳統的大切口縮小為3.2mm的小切口，3.2mm透明角膜切口不僅簡化了手術步驟，減少醫源性損傷及并發癥，還有助于視力恢復，且散光小，因此備受青睞［2－3］。Phaco聯合 IOL植入術對白內障患者視力、角膜曲率、角膜散光、前房深度的影響是手術醫生和患者共同關注的問題，本研究對我院接診的95例107眼白內障患者行該聯合手術治療，旨在尋找更為理想的白內障手術治療方法。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析。選取2015－10/2016－10我院眼科接診的白內障患者95例107眼為研究對象，其中男60例68眼，女35例39眼;平均年齡63.71±5.29歲;年齡相關性白內障96眼，并發性白內障11眼;晶狀體核硬度分級:Ⅰ級4眼，Ⅱ級48眼，Ⅲ級52眼，Ⅳ級3眼;眼部常規檢查未見明顯異常。納入標準:(1)符合白內障的診斷標準［4］;(2)年齡52～83歲;(3)瞼裂正常，無瞼球粘連;(4)角膜散光規則。排除標準:(1)嚴重角膜老年環;(2)晶狀體核硬度分級＞Ⅳ級者［5］;(3)合并眼底病變、慢性淚囊炎、青光眼等眼部疾病者;(4)合并血液系統或免疫系統疾病者;(5)合并嚴重基礎性疾病，無法耐受手術者;(6)依從性差者、無法配合檢查或手術者;(7)既往有眼部手術史者;(8)精神或心理疾病者。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前所有患者均對手術知情同意并簽署知情同意書，均行裸眼視力、眼壓、屈光狀態、散光度數、眼部B超、角膜地形圖等眼科檢查，術前1d均用左氧氟沙星滴眼液滴術眼。

1.2.2 手術方法 術前1h用復方托吡卡胺滴眼液點術眼散瞳，術前15min給予5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液點術眼表面麻醉，于11∶00位做3.2mm透明角膜隧道切口，寬3.0mm，長2.5mm，用15°穿刺刀做角膜側切口，前房內注入黏彈劑，用撕囊鑷行直徑約6.0mm的連續環形撕囊，將沖洗針頭伸入術眼前囊膜下行水分離，而后伸入皮質內行水分層，使用LDX－SY－1200超聲乳化儀將浮起的晶狀體核及皮質吸出，拋光后囊膜，囊袋內注入黏彈劑，經透明角膜隧道切口將折疊式IOL植入囊袋內，沖洗前房和囊袋內殘留的黏彈劑，確認無滲漏即可，切口無需縫合，妥布霉素地塞米松眼膏涂抹術眼結膜囊，無菌紗布包扎術眼。術后1d開始采用妥布霉素地塞米松滴眼液滴術眼，4次/d，持續3wk。

1.2.3 觀察指標 分別于術前、術后3d，1wk，1mo檢測裸眼視力、角膜曲率、角膜散光、前房深度，并觀察術中及術后并發癥發生情況。(1)裸眼視力:測定距離視力表3m處的裸眼視力，并換算成最小分辨角對數(LogMAR)視力［6］進行統計分析。(2)角膜曲率和角膜散光:使用SW100臺式電子角膜曲率儀測定角膜曲率和角膜散光度，測量5次，取平均值;應用Jaffe矢量分析公式計算手術源性散光度［7］。(3)前房深度:使用光學生物學測量儀測定前房深度，測量3次，取平均值。(4)并發癥:記錄后囊膜破裂、角膜水腫、前房閃光、高眼壓等并發癥發生情況。

統計學分析:采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(珋x±s)表示，不同時間點比較采用重復測量數據的方差分析，若存在時間差異，采用LSD－t檢驗進行各時間點差異的兩兩比較。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后裸眼視力比較 術前、術后3d，1wk，1mo本組患者的裸眼視力(LogMAR)分別為0.48±0.15、0.16±0.06、0.15±0.05、0.14±0.04，差異具有統計學意義(F=386.783，P＜0.01);術后 3d，1wk，1mo 裸眼視力均明顯優于術前，差異有統計學意義(t=31.52、34.14、37.02，均 P＜0.01);術后1mo裸眼視力優于術后3d，1wk，差異有統計學意義(t=4.14、2.30，均 P＜0.05)，但術后 3d，1wk 裸眼視力差異無統計學意義(t=1.88，P=0.06)。

表1 手術前后角膜曲率比較(珋x±s，D)

表2 手術前后角膜散光比較(珋x±s，D)

2.2 手術前后角膜曲率比較 術前、術后3d，1wk，1mo本組患者垂直徑和水平徑的角膜曲率差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表 1。

2.3 手術前后角膜散光比較 術前、術后3d，1wk，1mo本組患者角膜散光度差異無統計學意義(P＞0.05);術后3d，1wk，1mo本組患者手術源性散光度差異也無統計學意義(P＞0.05)，見表 2。

2.4 手術前后前房深度比較 術前、術后3d，1wk，1mo本組患者前房深度分別為 2.71±0.88、3.86±1.09、3.69±1.04、3.84±1.07mm，差異有統計學意義(F=30.750，P＜0.01)。術后3d，1wk，1mo前房深度均明顯高于術前，差異有統計學意義(t=12.08、10.56、11.99，均 P＜0.01)，但術后3d，1wk，1mo前房深度兩兩比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.5 并發癥 本組患者術中發生后囊膜破裂1眼(0.9%);術后發生角膜水腫6眼(5.6%，術后2～6d恢復)、前房閃光22眼(20.6%)、高眼壓2眼(1.9%)。

3 討論

目前，Phaco聯合IOL植入術在國內已逐漸普及，與傳統手術相比，其具有操作簡便、醫源性損傷小等優點，手術只做角膜切口，行表面麻醉即可，并發癥相對較少［8］。術后屈光狀態是決定手術成功與否的關鍵，角膜、晶狀體是眼部主要的屈光介質，其中任何一個的變化都會影響眼部屈光狀態，Phaco聯合IOL植入術不僅損傷角膜，還將原有的晶狀體替換為IOL，必然對白內障患者術后屈光狀態造成一定影響［9］。有研究指出，白內障術后散光程度與角膜切口長度呈正相關，切口越長，散光越大，而3.2mm透明角膜隧道切口位于角膜緣內，遠離了瞳孔區，手術無需縫合，術中并未破壞角膜圓頂記憶結構，術后早期能較好地保持角膜形態，減少手術源性散光，有助于術后早期視力恢復［10－11］。本研究對我院接診的95例107眼白內障患者行Phaco聯合IOL植入術，發現術后視力明顯改善，前房深度加深，角膜曲率和角膜散光無顯著變化。

角膜曲率、角膜屈光及手術源性散光是評價白內障術后屈光狀態的重要指標，手術切口改變了角膜曲率，引起散光，術后散光是手術源性散光與術前散光的矢量之和［12］。白內障手術后，垂直徑線上的角膜曲率增加，產生循規性散光，術后傷口不斷愈合，增加水平徑線上的角膜曲率，產生微小的逆規性散光，角膜上方的切口易產生逆規性散光，顳側切口易產生順規性散光［13］。手術源性散光是大部分眼科手術無法避免的，也是影響白內障患者術后視力恢復的主要原因，本研究采用Jaffe矢量分析法計算手術源性散光，對散光度和軸向變化一起進行分析，應用余弦定理公式，雖然計算較麻煩，但與簡單法比可靠性更高［14－15］。本研究結果顯示，術后 3d，1wk，1mo 垂直徑和水平徑的角膜曲率及角膜散光與術前比較，差異均無統計學意義，術后3d，1wk，1mo手術源性散光比較，差異無統計學意義，表明3.2mm透明角膜切口手術本身引起的角膜散光較小，更有助于術后視力恢復，因此，術后3d，1wk，1mo裸眼視力均顯著優于術前。

前房深度是指角膜頂點內皮層與IOL前表面的垂直距離，眼部屈光狀態也受前房深度的影響，術后前房深度與術前前房深度、眼軸長度、晶狀體厚度、角膜曲率等有關［16］。白內障術中摘除原有的晶狀體，雖然迅速植入IOL，但晶狀體囊袋內原有支撐力喪失，晶狀體韌帶更為松弛，致使其位置后移，加深前房深度;術后角膜水腫，眼壓升高，使IOL位置后移，進一步加深前房深度，術后較深的前房有助于減輕角膜散光對眼部的影響，更有利于術后視力早期修復［17］。本研究結果顯示，術后 3d，1wk，1mo 前房深度與術前比較，差異有統計學意義，術后3d的前房深度最高，推測可能與術后眼壓升高有關，隨著角膜水腫、炎癥反應的減輕，眼壓下降，前房稍微變淺，但術后各時間點前房深度無明顯差異。

綜上所述，3.2mm透明角膜切口Phaco聯合IOL植入術可有效改善視力，減小角膜散光，是治療白內障有效的手術方式。