中央孔型ICL植入術中的改良技巧及2a臨床應用觀察

畢伍牧，孫 康，鐘林輝，王瑞娟，郭 霞，劉 靜

作者單位:(516000)中國廣東省惠州市，愛爾眼科醫院集團惠州愛爾眼科醫院

0 引言

目前，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術作為眼內屈光手術其有效性、安全性均已得到肯定，國內外廣泛開展該手術。2014年，中央孔型 ICL(implantable collamer lens)V4c在國內上市，較前一代產品其在臨床上應用更方便，術前無需虹膜周邊切除，我們從2015年開始應用中央孔型ICL V4c矯正近視(或合并散光)，并在植入術中應用了一些改良技巧，如術中2.8mm透明角膜單切口、ICL植入前免前房黏彈劑、ICL裝載時極少量黏彈劑、黏彈劑清除使用更簡單實用的方法等，同時對改良技巧的臨床應用進行了2a臨床效果觀察，現總結如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015－09/2016－08于我院確診為屈光不正并符合手術條件的患者72例141眼，其中男54眼，女87 眼;年齡 19～42(平均 26.30±7.21)歲;術前球鏡度數－6.00～－21.75(平均－10.32±4.41)D，柱鏡度數－0.5～－4.50(－1.83±1.54)D。納入標準:(1)年齡 18～45歲;(2)術前檢查示眼壓正常，角膜內皮細胞≥2 000個/mm2，前房深度＞2.8mm，前房角開放，無明顯睫狀體、睫狀溝及懸韌帶異常;(3)有手術矯正屈光不正的愿望。排除標準:(1)合并角膜異常、視網膜裂孔等眼部疾病者;(2)既往有葡萄膜炎、青光眼、視網膜脫離病史者;(3)合并糖尿病、自身免疫性疾病者。本研究經本院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 術前所有患者均進行裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、角膜曲率、角膜地形圖、角膜水平直徑(游標卡尺、Pentacam，3∶00～9∶00 位)、電腦驗光、綜合驗光、超聲生物顯微鏡(UBM)、A/B超、IOL Master生物測量儀、角膜內皮細胞計數、裂隙燈顯微鏡、眼底視網膜三面鏡、前房深度(Pentacam)等檢查，計算人工晶狀體屈光度數，并根據患者年齡、職業、用眼習慣選擇適當預留度數的人工晶狀體。

1.2.2 手術方法 術前30min開始使用10g/L復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，并進行結膜囊沖洗等內眼術前準備。(1)ICL裝載:裝載倉內使用極少量的黏彈劑，注滿BSS液，為使倉內液體不流走，可在前端管口注少量黏彈劑，取出人工晶狀體并正面向上放在裝載倉內，用專用的晶狀體鑷將晶狀體拉入前端管內，將裝載頭卡入推注器內，浸入BSS液中備用。(2)切口制作:患者平臥位，常規消毒鋪巾，用2.8mm一次性角膜穿刺刀做透明角膜隧道切口，植入散光ICL則取顳側透明角膜切口，植入非散光ICL則在角膜曲率陡峭軸上做切口。做切口時盡量減少前房水從切口滲出，若前房變淺，可用BSS液形成前房。ICL植入前，前房不注入黏彈劑。(3)ICL植入:將推注器前段管口置入切口，并稍用力頂住切口，緩慢將ICL推入前房，確保ICL前端展開方向正確，同時展開于虹膜平面，勿直接觸及晶狀體前囊表面，待前端展開后，緩慢將晶狀體推入前房，并從切口退出推注器。在ICL前表面注入適量黏彈劑(0.3mL)形成前房，從切口用人工晶狀體調位鉤將ICL撥入虹膜后面。(4)黏彈劑沖洗:從切口向前房注入BSS液，輕壓切口后唇，重復動作，可見黏彈劑從切口沖出，直至顯微鏡下觀察前房已無黏彈劑，ICL光學區居中，形成前房，輕壓眼球以檢查眼內壓(IOP)范圍，使眼內壓T+1，無需使用縮瞳劑。術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏后包眼。

1.2.3 術后處理 若無特殊癥狀，常規測量術后2、4、6h眼壓;若眼壓升高，患者有癥狀，則每小時測一次眼壓或按需測眼壓，不常規使用降眼壓藥物(全身或局部)預防或治療，眼壓＞30mmHg時予切口放房水降眼壓治療。術后2h開始使用左氧氟沙星眼液、妥布霉素地塞米松眼液，每2h一次，各共用6次;晚睡前妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼。術后第1d開始使用左氧氟沙星眼液、妥布地塞米松眼液，4次/d，晚睡前妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼;術后第2wk開始使用妥布霉素地塞米松眼液，2次/d，7d后停用。

表1 術后6h內IOP情況 眼(%)

1.2.4 術后復診 囑患者術后 1d，1wk，1、3、6mo，1a 復診，之后每年復診1次，每次復診均進行視力、電腦驗光、綜合驗光、IOP、裂隙燈顯微鏡檢查、角膜內皮細胞計數等檢查，并觀察術后并發癥發生情況。

統計學分析:采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以珋x±s表示，重復測量數據采用重復測量數據的方差分析，進一步兩兩比較采用LSD－t檢驗。P＜0.05則認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力及屈光度情況 本研究納入患者72例141眼，術前 UCVA(LogMAR)0.70～1.40(1.14±0.15)，BCVA(LogMAR)0.5～1.2(0.89±0.24)，球鏡度數－6.00～－21.75(－10.32±4.41)D，柱鏡度數－0.5～－4.50(－1.83±1.54)D，等效球鏡度－6.50～－23.86(－12.17±3.86)D。術后 6mo，本組患者 UCVA(LogMAR)－0.30～0.00(－0.17±0.08)，達到術前BCVA及更佳者123眼(87.2%)，術后與術前比較無最佳矯正視力丟失病例;屈光度與預期等效屈光度偏差在±1.0D以內者127眼(90.1%)，與預期等效屈光度偏差在±0.5D以內者101眼(71.6%)。

2.2 眼內壓情況 本組患者術后6h內IOP情況見表1，術后2h IOP≥30mmHg者占12.1%，其中6眼IOP＞40mmHg(最高者達 55mmHg);術后 4h IOP 21～29mmHg者占14.9%，IOP≥30mmHg者占 4.3%;術后 6h IOP 21～29mmHg者占4.3%，且均低于25mmHg，95.7%術眼 IOP恢復至正常范圍(＜21mmHg)。術后IOP≥30mmHg者均采用前房放液術降眼壓治療，6眼通過2次前房放液術。另有2例4眼患者術后1wk發現IOP增高，停用激素類滴眼液，使用鹽酸噻嗎洛爾眼液1wk后停用，后期隨訪未見IOP異常。

本組患者術前、術后 2、4、6h，1wk，1、3、6mo，1、2a IOP分別為 14.83±3.12、21.49±8.09、18.09±4.89、15.62±2.90、13.76±2.73、14.52±2.34、14.11±3.07、14.23±2.22、14.57±2.79、14.81±2.57mmHg，差異有統計學意義(F=37.668，P＜0.001)，術后2、4、6h IOP 與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.001)，術后1wk，1、3、6mo，1、2a IOP與術前比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，表明本組患者術后1wk后IOP趨于平穩狀態，與術前基本保持一致，見圖1。

2.3 角膜內皮細胞情況 術前、術后6mo，1、2a，本組患者角膜內皮細胞計數分別為 2834.60±309.72、2701.13±412.59、2619.38±322.30、2561.50±433.33 個/mm2，術后6mo，1、2a，本組患者累積角膜內皮細胞丟失率分別為4.70%、7.59%、9.63%。

圖1 本組患者手術前后IOP情況。

2.4 術后并發癥情況 隨訪2a，所有患者均未發現晶狀體前囊膜下混濁、葡萄膜炎、感染性眼內炎、色素播散、瞳孔阻滯等并發癥發生。

3 討論

中央孔型ICL V4c在近幾年的臨床應用中取得良好的臨床效果，本研究與相關國內外研究結果一致，認為中央孔型ICL V4c矯正中高度近視具有良好的安全性、有效性和可預測性［1－4］。

ICL植入術后早期高眼壓是備受臨床關注的問題之一，術后高眼壓與黏彈劑殘留、前房炎癥滲出阻塞小梁網以及ICL拱高過高造成虹膜前移、房角狹窄甚至關閉等有關［5］。國外學者報道，ICL植入術后高眼壓的發生率為1.2%～26.2%［6］。國內學者報道，ICL術后早期高眼壓發生率為 3.6%(4/111)［7］～18.8%(62/330)［8］，但文獻中未具體說明術中采用哪種黏彈劑清除方法。目前臨床上處理術中前房黏彈劑多采用雙腔管抽吸清除或并通過白內障超聲乳化手術機I/A功能清除。此兩種方法均需器械進入前房且對ICL表面、角膜內皮面有干擾損傷風險，尤其是白內障超聲乳化手術機I/A功能，盡管其清除黏彈劑效率最高，但需要特殊設備，成本高，不易于推廣。本研究中采用一次性沖洗針頭，一邊向前房沖洗BSS液一邊壓切口后唇使黏彈劑從切口涌出的方法清除黏彈劑，術后2h眼壓高而需要處理的發生率為12.1%，對比上述文獻報道的高眼壓發生率是較低的。在無任何降眼壓藥物治療或預防的情況下，術后6h 95.7%的術眼眼內壓恢復到正常范圍，分析認為與術中黏彈劑使用少，且黏彈劑主要集中在ICL前表面而易于清除或排出有關。我們發現術中較大的瞳孔更有利于提高黏彈劑的清除率，本研究中術后2h內眼內壓＞40mmHg的患者均是術中瞳孔偏小，可能不利于虹膜后黏彈劑清除，提示術中無需使用縮瞳劑，術后較大瞳孔有利于后房殘留黏彈劑進入前房從而加快排出。經切口前房放液術是術后早期高眼壓處理的有效方法，不僅可以直接放出少量房水降低眼內壓而且可以使前房殘留的黏彈劑在放液時經切口排出。從2.8mm單切口放前房液需要注意一次放液的量，不要使前房深度和眼內壓變化過大;放液時如果發現有虹膜嵌頓的趨勢，需要將瞳孔散大，我們認為只要虹膜結構和功能正常且瞳孔保持放大，配合放液時輕柔動作，通過2.8mm透明角膜切口放液是安全的。本組患者均未出現虹膜嵌頓和眼內感染等并發癥。本研究術后眼內壓≥30mmHg的患者均未局部或全身應用降眼壓藥物，通過1～2次前房放液治療均達到安全眼壓而無需其它處理。除外術后早期因激素性眼內壓增高個案，術后長期隨訪眼壓保持正常且平穩。

研究發現，ICL植入手術過程中的操作可能引起術源性損傷而導致術后早期白內障的發生［9－10］。理論上 ICL植入時前房無黏彈劑有可能增加晶狀體前囊膜損傷風險，但我們認為只要植入過程中保證良好的前房深度、緩慢推注ICL并在推注過程中注意前端展開情況，是可以避免ICL與前囊膜接觸的，ICL展開后即使接觸前囊膜也是輕柔的，因為其材質的柔軟性。我們的2a隨訪未發現術后前囊膜損傷或晶狀體混濁，也證實改良方法減少黏彈劑使用是可行的、安全的，不會增加前囊膜損傷而導致白內障的發生。ICL植入時前房內不用黏彈劑將大大減少ICL后表面黏彈劑殘留，使前房黏彈劑清除工作簡單化，減少術后早期高眼壓的發生。

ICL位于睫狀溝，與角膜內皮細胞接觸的可能性較小，但ICL植入術作為內眼手術，角膜內皮細胞部分丟失，與手術操作時間和步驟、年齡、前房炎性反應等因素有關［11］。國外學者報道，ICL 植入術后 3mo，1、2、3a 角膜內皮細胞丟失率分別為2.1%、0.9%、2.3%、3.2%，術后3a角膜內皮細胞總丟失率為8.5%，此后角膜內皮細胞基本穩定［12］。Alfonso等［13］報道 ICL V4c 植入術后 6mo 角膜內皮細胞丟失率為8.5%。國內學者報道，術后1、3、6、9a角膜內皮細胞丟失率分別為 4.65%、9.21%、11.27%、16.14%［9］。我們的觀察中，術后 6mo，1、2a 累積角膜內皮細胞丟失率分別為 4.70%、7.59%、9.63%，比 Alfonso等［13］報道的低。我們認為手術中應用一次性沖洗針頭配合角膜后唇的輕壓將前房中的黏彈劑沖出，對前房的干擾更小，無直接對角膜內皮的機械性損傷風險，從而對角膜內皮的影響更小。

綜上所述，本研究在ICL植入術中采用的改良方法(術中2.8mm透明角膜單切口、ICL裝載時極少量黏彈劑、ICL植入前免前房黏彈劑、黏彈劑清除使用更簡單實用的沖洗針頭沖洗清除)可以達到減少角膜創傷，減少眼內黏彈劑使用從而更易清除干凈，用一次性沖洗針頭可以簡單、有效清除黏彈劑，術后高眼壓發生率低，對眼內干擾損傷小等綜合效果，并通過2a隨訪觀察證實該改良方法是安全、可行的。