白內障超聲乳化聯合機械性房角分離治療閉角型青光眼

李 軍，郭素平，徐 玲

作者單位:(110034)中國遼寧省沈陽市，遼寧何氏醫學院沈陽何氏眼科醫院青光眼亞專科

0 引言

青光眼是全球排名第2位的致盲性眼病，經典的小梁切除術目前仍然是抗青光眼手術的主流術式，適合于多種類型的青光眼，但術后易出現低眼壓、淺前房、脈絡膜脫離、惡性青光眼、濾過泡瘢痕等并發癥［1］，越來越多的眼科醫生已經開始探索新的抗青光眼手術方法。近年來，由于白內障超聲乳化吸除和IOL植入聯合房角分離能夠加深前房、增寬房角，一定程度上能控制眼壓、提高視力［2－3］，得到越來越多的眼科醫生認可。但以往報道房角分離術在術中多采用非直視下的盲目房角分離，已發生粘連性關閉的房角是否重新開放并不確定，對其療效的觀察結果也受到一定的影響。為了更好地觀察此手術的療效和影響療效的因素，本研究在前房角鏡輔助下行有效的房角分離，現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 采用前瞻性的研究方法，選取2015－04/2016－07在我院住院的原發性閉角型青光眼(PACG)合并白內障患者45例52眼，均接受白內障超聲乳化吸除和IOL植入聯合前房角鏡輔助下的房角分離術。其中男11例13眼，女34例39眼，年齡 56～81(平均 68.76±6.75)歲，均無眼部手術史和外傷史;且所有患者均取得知情同意。納入標準:房角鏡下周邊房角粘連性關閉(PAS)≥180°;應用2種及2種以上藥物眼壓不能控制到21mmHg以下;有明顯的白內障，最佳矯正視力≤0.5;排除由于葡萄膜炎和新生血管繼發性的房角關閉。本研究經醫院倫理委員會批準，且經患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 術前進行矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底、房角鏡、A超、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)和非接觸式眼壓計檢查(non－contact tonometer，NCT)。

1.2.2 手術方法 手術均由同一位醫生操作完成。常規術前準備后，于3∶00、9∶00位分別做透明角膜緣輔助切口，前房內注入甲基纖維素，連續環形撕囊，于透明角膜緣11∶00～12∶00位做一長度約2.8mm隧道切口入前房，常規超聲乳化步驟吸除晶狀體核和皮質，前房內注入透明質酸鈉，植入IOL于囊袋內，隨后自虹膜根部360°再次注入透明質酸鈉，撐開房角，前房角鏡輔助下使用虹膜恢復器，將房角粘連部位機械性完全分離，吸除透明質酸鈉，水密角膜切口。術后給予全身地塞米松注射液10mg靜脈滴注和妥布霉素/地塞米松滴眼液每日4次點眼。

1.2.3 觀察指標 患者術后隨訪6mo，觀察并記錄患者術后1、2、3、6mo的最佳矯正視力、眼壓、房角粘連性關閉范圍，以及術中和術后并發癥。視力判斷標準:高于術前視力為視力提高，與其一致為視力不變，低于術前視力為視力下降。

統計學分析:采用SPSS24.0統計學軟件對數據進行分析。視力采用“眼(%)”描述，術前與術后的視力比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。術前、術后眼壓采用珋x±s描述，行重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗。采用Spearman秩相關分析房角粘連范圍與眼壓的相關關系。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后視力的比較 患者49眼(94%)術后最佳矯正視力提高;3眼(6%)術后最佳矯正視力同術前無變化。術前和術后6mo最佳矯正視力比較，差異有統計學意義(Z=－6.166，P＜0.01，表 1)。

2.2 手術前后眼壓比較 術后6mo內先后有9眼眼壓高于21mmHg，應用1～3種降眼壓藥物均控制在正常范圍內(術后1mo，3眼需2種藥物控制下正常;術后2mo，2眼需3種藥物控制下正常，4眼需2種藥物控制下正常;術后3mo，2眼需3種藥物控制下正常，4眼需2種藥物控制下正常，3眼需1種藥物控制下正常;術后6mo，2眼需3種藥物控制下正常，4眼需2種藥物控制下正常，3眼需1種藥物控制下正常)。術后6mo內眼壓均顯著下降，差異均有統計學意義(P＜0.01，表2)。

2.3 房角和UBM檢查 患者36眼前房角粘連性關閉范圍術后1mo穩定，5眼術后2mo穩定，11眼術后3mo穩定;術后 6mo 時 39 眼 PAS≤90°，5 眼 90°＜PAS≤180°，6眼180°＜PAS≤270°，2 眼PAS＞270°(表3);術后6mo眼壓與術前房角粘連性關閉范圍呈正相關(rs=0.714，P＜0.01)。

2.4 術中和術后并發癥 術中行機械性房角分離時，5眼出現了不同程度的虹膜出血，3眼術中經前房注入透明質酸鈉后出血停止，2眼術后給予止血藥物口服，均在術后2d內明顯好轉;2眼出現房角撕裂，范圍均在1個鐘點位內;術后3眼出現了不同程度的反應性前部葡萄膜炎，全身及局部給予糖皮質激素抗炎后，均在1wk內明顯好轉;所有患者均未出現爆發性脈絡膜出血、脈絡膜脫離、惡性青光眼等嚴重并發癥。

表1 患者手術前后最佳矯正視力比較 眼

表2 患者手術前與術后各時間點眼壓比較(珋x±s，mmHg)

表3 術后房角粘連變化情況 眼(%)

3 討論

有報道預測，到2020年全世界將有PACG患者2336萬人，其中雙眼盲的患者將高達530萬［4］，PACG的致盲率高達22.69%。因此，為PACG患者選擇一種安全且長期有效的治療方法尤為重要。

由于PACG的短眼軸、淺前房等特殊解剖特點，隨著年齡增大而不斷增厚的晶狀體在PACG的發生發展中起著至關重要的作用［5－6］。白內障超聲乳化吸除和IOL植入聯合房角分離可以解除晶狀體因素導致的瞳孔阻滯，阻止前房角的進一步粘連［2，3，7］，同時房角分離術可以使房水流暢增強［8］。超聲振蕩和眼內灌注湍流沖擊效應可使小梁網孔增大，通透性增強，提高房水引流通道功能，起到進一步降低眼壓的作用［9］。

隨著白內障超聲乳化技術的發展及普遍推廣，采用白內障超聲乳化吸除和IOL植入聯合房角分離正在成為治療閉角型青光眼聯合白內障的優先考慮的手術方式［2－3］，甚至部分醫生已經把透明晶狀體摘除聯合IOL植入作為治療 PACG 的首選［6］。

本研究結果顯示，在進行白內障超聲乳化吸除和IOL植入聯合房角分離術后，49眼(94%)視力均有不同程度的提高，3眼(6%)術后視力無變化。術前眼壓為33.92±5.45mmHg，術后 1、2、3、6mo 眼壓分別為 15.40±2.67、15.65±2.65、15.57±2.50、16.17±2.65mmHg，較術前均明顯降低，差異均有統計學意義(P＜0.01)。術后6mo內，先后9眼眼壓高于21mmHg，應用1～3種降眼壓藥物均可控制在正常范圍內。其中8眼術后均先后再次房角粘連范圍＞180°，且均出現在術前暗室裂隙燈檢查瞳孔＞4.5mm的患者。考慮與兩方面因素有關:(1)瞳孔括約肌受損，虹膜失去向心性作用力;(2)虹膜基質層疏松，虹膜張力低。以上兩方面因素均可使周邊虹膜向房角處堆積，導致房角再次出現大范圍的粘連性關閉，是否存在其他影響因素，尚需進一步觀察研究。另1眼房角粘連范圍＜180°，但眼壓高于正常的患者，考慮與重新開放的小梁網功能已經損害有關。目前大多數報道顯示，周邊虹膜前粘連發生在6mo以內的患者重新開放的小梁網可恢復功能。此患者可能與其發生房角粘連性關閉時間較長相關［10－12］。52眼患者術后再次房角粘連性關閉穩定的時間情況為:36眼術后1mo穩定，5眼患者術后2mo穩定，11眼術后3mo穩定。白內障超聲乳化吸除和IOL植入聯合前房角鏡輔助下的房角分離術，術后再次出現房角粘連性關閉的穩定時間是 3mo，這一研究結果與 Teekhasasaenee等［10］結果一致;但也有研究表明，白內障超聲乳化吸除和IOL植入聯合房角分離的患者術后6mo復查房角和UBM，與術后1mo比較，房角未發現再次粘連和關閉［11］。本研究中，36眼的情況與此相同，這種不同研究結果的出現考慮和患者的納入標準不同有關。

本研究中的房角分離術為在前房角鏡輔助下進行，在完成IOL植入后，自虹膜根部360°再次注入過量的透明質酸鈉，充分地撐開房角，在前房角鏡輔助下可清晰地觀察到粘連性的房角關閉通過黏彈劑的充分分離是無效的，使用虹膜恢復器將房角粘連部位機械性分離至暴露出部分睫狀體帶。在前房角鏡輔助下，可減少非直視下房角分離過程中的過度分離致房角撕裂、前房出血和術后較重炎癥反應的發生;同時也可以避免房角分離不充分或無效，達不到重新開放房角流出通道的作用。術中應用前房角鏡可使房角分離的過程可視有效，同時減少并發癥的發生。

本研究還發現，術后眼壓與術前房角粘連性關閉的范圍呈正相關(rs=0.714，P＜0.01)，但葛堅等［13］認為閉角型青光眼合并白內障在白內障超聲乳化吸出術后眼壓的高或低，與房角粘連的程度無相關性，術后眼壓高低與發作前小梁的功能狀態、房角重新開放后小梁網功能的恢復有直接關系。出現這種不同的結果，考慮與樣本的數量和納入標準不一致有關，尚需進行大樣本的進一步研究。

綜上所述，白內障超聲乳化吸除IOL植入聯合房角鏡輔助下的房角分離可有效地提高PACG患者的視力，降低眼壓，且術后并發癥較少。但對于瞳孔括約肌受損、虹膜基質層疏松、虹膜張力低的患者，選擇此術式時尚需謹慎，而如何能夠提高虹膜的張力、阻止術后房角發生再次粘連性關閉值得我們進一步探討。