糖尿病視網(wǎng)膜病變患者PRP術(shù)后預(yù)后的相關(guān)影響因素

郭 龍，黃昭昭

作者單位:1(476100)中國(guó)湖北省黃石市，黃石愛(ài)康醫(yī)院眼科;2(430010)中國(guó)湖北省武漢市第八醫(yī)院眼科

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病誘發(fā)的病情最危重的微血管疾病之一，其具有致盲率高、進(jìn)行性加重以及發(fā)生率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了中老年人的生活質(zhì)量［1－2］。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化的日益加重，人們的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，導(dǎo)致中老年人群糖尿病發(fā)生率持續(xù)增高，DR發(fā)病率也隨之呈逐年增高的趨勢(shì)，由于醫(yī)療水平的提高，糖尿病患者的生存期明顯延長(zhǎng)，DR對(duì)患者的負(fù)面影響更為顯著，其一旦發(fā)生，病情不可逆轉(zhuǎn)，臨床上多通過(guò)針對(duì)性治療如全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)治療［3－4］。其中因?yàn)?DR的不同分期所采取的具體治療措施有所差異，因此本次研究收集2015－09/2017－09本院就診的182例301眼DR患者給予PRP治療，并探討PRP術(shù)后相關(guān)影響因素，以此為臨床選擇合適的時(shí)機(jī)以及合理的激光參數(shù)提供依據(jù)。具體報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性研究。本課題收集2015－09/2017－09就診的本院182例301眼2型DR患者，其中119例行雙眼PRP，63例行單眼PRP。其中DR增殖前期輕度病變患者65例91眼，癥狀為嚴(yán)重視網(wǎng)膜出血以及可見(jiàn)4個(gè)象限，視網(wǎng)膜靜脈串珠等改變兩個(gè)象限。DR增殖期患者71例144眼，以眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或前房出血或玻璃體出血等。DR高危患者46例66眼，臨床癥狀為出現(xiàn)虹膜紅變、新生血管性青光眼、視盤(pán)型新生血管、嚴(yán)重或范圍較廣的視網(wǎng)膜新生血管等。患者年齡43～68(平均59.87±7.42)歲。病程2～22(平均13.98±6.27)a。所有患者對(duì)治療均知情同意，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為2型糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)專(zhuān)業(yè)眼科醫(yī)師行眼底檢查或眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)確診為PDR。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并白內(nèi)障、眼部感染性疾病、青光眼、高度近視、眼外傷、眼部手術(shù)史者;(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變合并出血或血栓性疾病、凝血功能異常者;(3)曾接受抗VEGF治療、有視網(wǎng)膜光凝治療史;(4)臨床資料不全者。

表1 不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療后視力結(jié)果眼(%)

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者單因素分析

1.2 方法

1.2.1 治療方法 首先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，包括采用Snellen視力表對(duì)三組患者術(shù)前裸眼視力與最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)進(jìn)行測(cè)定，檢查血壓、糖化血紅蛋白，眼壓采用Goldmann壓平眼壓計(jì)進(jìn)行測(cè)定。檢眼鏡進(jìn)行眼底檢查。術(shù)前3～5d均行玻璃體腔康柏西普的治療后行PRP。增殖前期患者進(jìn)行次全視網(wǎng)膜光凝治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋吃缙诨颊哌M(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝治療。分次完成，順序依次為視盤(pán)下方、上方、鼻側(cè)以及顳側(cè)。光斑大小200～300μm，曝光時(shí)間0.2～0.3s，輸出功率達(dá)到Ⅲ級(jí)光斑。高危患者進(jìn)行超全視網(wǎng)膜光凝治療，除上下黃斑血管弓之外的黃斑區(qū)進(jìn)行光凝，使光凝盡量達(dá)到視盤(pán)邊緣以及視網(wǎng)膜遠(yuǎn)周邊等，其他要求同標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)前利用全自動(dòng)生化分析儀檢查血生化指標(biāo)等。術(shù)后檢查患者視力提高兩行以上記錄為視力提高。視力檢查下降兩行或者兩行以下則記錄為視力下降。檢查視力發(fā)現(xiàn)無(wú)變化或者提高則治療有效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用單因素分析，納入單因素有意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后不同分期患者視力結(jié)果的比較 隨訪6mo，在隨訪期間增殖前期患者視力提高和不變占比82.4%，增殖早期患者視力提高和不變占比88.9%，高危患者患者視力提高和不變占比72.7%。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示年齡、初診視力、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固、糖化血紅蛋白、黃斑水腫嚴(yán)重程度、血壓與預(yù)后具有相關(guān)性，見(jiàn)表2。

3 討論

行全視網(wǎng)膜光凝治療DR是臨床醫(yī)師公認(rèn)的有效措施，其具有較高的安全性，對(duì)不可逆的病情發(fā)展有良好的阻斷作用，可防止患者視力損害加劇，降低失明的概率［5－6］。在利用激光光凝治療時(shí)可促使視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞釋放抗血管生成因子進(jìn)而控制新生血管的生長(zhǎng)，減少病變影響以及重建完整的血－視網(wǎng)膜屏障［7］。韓崧等［8］研究發(fā)現(xiàn)蛋白尿、基線視力以及糖尿病患病時(shí)間對(duì)激光治療預(yù)后情況有一定的干擾作用，通過(guò)積極治療基礎(chǔ)疾病，降低全身風(fēng)險(xiǎn)性，包括升高高密度脂蛋白、增加血清肌酐、降血糖、血壓等可有效改善預(yù)后。此外國(guó)外學(xué)者研究中表明DR的嚴(yán)重程度、治療前視力以及患者年齡均與激光治療預(yù)后密切相關(guān)［9］。提示臨床治療中治療前患者基線資料中年齡較大、檢測(cè)視力較低以及視網(wǎng)膜病變程度嚴(yán)重都是有價(jià)值的指標(biāo)，對(duì)臨床制定激光治療策略也有一定的借鑒意義。在篩選相關(guān)指標(biāo)后通過(guò)對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極治療，調(diào)節(jié)患者的血紅蛋白水平、收縮壓以及高密度脂蛋白膽固醇以及甘油三酯等，可有效控制DR的發(fā)展，對(duì)進(jìn)一步改善全視網(wǎng)膜光凝治療的臨床結(jié)局以及長(zhǎng)期視功能有顯著作用，可降低部分患者發(fā)生視力損害的發(fā)生率［10－12］。糖尿病患者血糖控制不良的條件下，可檢測(cè)出血清中出現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇以及甘油三酯升高以及高密度脂蛋白膽固醇下降，脂類(lèi)分泌代謝受影響，有學(xué)者提倡可通過(guò)降低血清總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇來(lái)降低糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜滲出血量以及減少出血灶，改善微血管病變，利于預(yù)后，提高高密度脂蛋白含量可發(fā)揮保護(hù)血管的作用。此外臨床上針對(duì)不同分期采取不同的治療方案有利于遠(yuǎn)期療效和預(yù)后，如利用標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝治療增殖早期患者雖可發(fā)揮其療效確切的特點(diǎn)，但光凝范圍廣以及激光點(diǎn)數(shù)多，導(dǎo)致視網(wǎng)膜受損大，進(jìn)而影響到視網(wǎng)膜的功能以及視野，有學(xué)者認(rèn)為次全視網(wǎng)膜光凝治療的不良反應(yīng)少于標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表示遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異，有較好的光敏感度以及周邊視野，在治療增殖早期患者時(shí)可考慮應(yīng)用次全視網(wǎng)膜光凝［13－14］。在此同時(shí)應(yīng)妥善利用激光光斑大小、輸出功率以及曝光時(shí)間3個(gè)激光參數(shù)，通過(guò)保證高比例的視網(wǎng)膜有效光斑可有效減少光凝副作用。

表3 多因素Logistic回歸分析

綜上所述，本次結(jié)果顯示高血壓、高血脂、發(fā)病年齡高、術(shù)前視力低等因素均對(duì)DR患者激光光凝術(shù)后的預(yù)后造成了一定影響，年齡越大，血糖水平越難以控制，這些與視力損害有直接關(guān)系，也對(duì)患者的預(yù)后有嚴(yán)重負(fù)面作用。在臨床治療中應(yīng)根據(jù)病變不同分期，在臨床治療中積極改善血壓、血脂。針對(duì)不同分期選擇合理的治療方案，以保證患者預(yù)后和遠(yuǎn)期療效，降低術(shù)后視力損失風(fēng)險(xiǎn)。

6解正高，陳放，朱俊，等.Ranibizumab輔助的23G玻璃體切割術(shù)治療嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效及安全性評(píng)價(jià).中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志2015;33(12):1113－1117