幕上高血壓腦出血不同手術方式的療效對比分析

黃金鐘， 邱偉智， 王佳音， 駱良欽， 李亞松， 高宏志

自發性腦內出血是臨床工作中的常見病，占所有卒中患者的15%～20%。隨著人口老齡化的加劇，以及更多抗凝、抗血小板藥物用于預防缺血性疾病，自發性腦出血的發病率不斷上升，其發病后1月的死亡率最高可達40%，而10%～15%的幸存者則表現為生活無法自理[1-2]。Gregson等指出，腦出血后，除腦出血本身的占位形成高顱壓危及患者生命外，繼發的細胞毒性及腦水腫較出血本身所致的損害更重，從而提出早期清除腦內血腫、改善功能預后的思想，并指出手術治療的必要性[3]。腦出血的外科手術治療方式主要有3種：常規骨瓣開顱血腫清除術、神經內鏡手術以及導管穿刺血腫引流。目前，3種手術方法的療效仍存有爭議。本研究通過回顧性分析和比較這3種手術的治療效果，旨在為臨床合理選擇治療自發性高血壓腦出血的手術方式提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年1月1日—2018年5月1日經手術治療的幕上高血壓腦出血患者90例，男性57例，女性33例，年齡(64.25±7.82)歲(44～78歲)。入組標準：(1)高血壓腦出血，年齡為18～75歲；(2)格拉斯哥評分(Glasgow coma scale，GCS)為5～14分；(3)幕上血腫量>30 mL；(4)發病到手術的時間<24 h。排除標準：(1)多處顱內出血、腦干出血；(2)腦腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形或其他血管病變導致的繼發出血；(3)腦疝患者；(4)凝血障礙或有口服抗凝藥物病史；(5)既往有腦卒中病史或患有嚴重癡呆、殘疾的患者；(6)資料不完整或隨訪丟失。

根據手術方式，將90例患者分為3組：常規骨瓣開顱手術組(開顱組)、血腫穿刺引流組(穿刺組)和神經內鏡手術組(內鏡組)，每組30例。除開顱組1例顳頂葉血腫，內鏡組1例顳葉血腫，穿刺組1例頂葉血腫，余均為基底節區血腫。3組患者的性別、年齡、收縮壓、入院時GCS評分、出血量、高血壓病和糖尿病病史等術前臨床資料比較，差別均無統計學意義(表1)。

表13組患者基本資料比較

Tab 1Comparison of general information of the three groups

分 組年齡/歲n男/女入院時GCSV血腫量/mL開顱組64.83±8.3619/119.67±2.6757.77±6.47穿刺組64.00±7.5421/99.67±2.6357.40±6.98內鏡組63.93±7.7617/139.57±2.4758.07±7.06

n=30. GCS：格拉斯哥評分.

1.2方法

1.2.1手術方法 內鏡組手術均為同一術者操作完成，穿刺組及開顱組手術為具有相似手術經驗的術者完成，手術方法基本一致。具體方法如下：(1)開顱組：全身麻醉下，常規骨瓣開顱(骨瓣大小9 cm×10 cm)。硬膜打開后，以皮層造瘺的方式進入血腫腔，并在顯微鏡下行血腫清除手術，仔細處理活動性出血。血腫清除后，適當升高血壓，以確認止血效果，嚴密縫合硬腦膜。根據患者的術前情況和術中腦組織塌陷情況決定是否保留骨瓣。(2)穿刺組：患者行CT檢查后，穿刺部位選擇血腫直徑最大的層面，并遠離重要的皮質功能區域。術中通過CT引導確認導管進入血腫腔，用注射器輕輕地抽出部分液化血腫(首次抽吸量不超過原血腫的50%)。術后留置引流管2～4 d，每日通過導管注射尿激酶1～2次，促進血腫溶解引流，待血腫清除量>80%后拔除引流管。術后24～48 h再次行CT掃描。(3)內鏡組：全身麻醉下，取皮層距血腫中心的最短距離處頭皮，采用長4.0～5.0 cm的縱形切口，銑刀銑下直徑約2.5 cm的骨瓣。十字切開硬膜后電灼腦表面，使用透明穿刺導引器穿刺腦血腫，置入透明塑料套筒，內鏡手術通道建立完成。使用吸引器和雙極電凝配合，在內鏡直視下清除腦內血腫。術中對于與腦組織粘連比較緊密的血凝塊可予保留，此處常為出血點。血腫腔覆蓋止血紗布，根據情況決定術區是否留置引流管，退出透明套筒，常規關顱。術后鎮靜鎮痛6 h后，復查顱腦CT。

1.2.2術后治療和評估 術后患者均進入重癥監護室治療，收縮壓嚴格控制在160 mmHg以下(1 mmHg=133.3 Pa)，術后1，3，7 d及出院時均復查頭顱CT。拷貝CT掃描所得的DICOM數據，導入安裝有3D-Slicer軟件的電腦中，建立血腫、腦水腫范圍的三維模型，計算血腫量及腦水腫體積[4]。

術后24 h血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%

1.2.3結果評價指標 收集患者的相關指標：手術時間；術中失血量；術后第1，3，7天的GCS評分；術后第1天的血腫清除率；術后第7天復查頭部CT描述術區水腫情況；住院時間；并發癥(包括再出血、肺炎和顱內感染)；術后1月的死亡率；術后6月改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)評估殘疾程度。

2 結 果

2.1 手術結果比較 患者均隨訪6月以上。開顱組存活22例，死亡8例(死因：術后再出血后腦水腫2例，顱內感染2例，重癥肺炎4例)，去骨瓣減壓12例。穿刺組存活24例，死亡6例(死因：術后再出血后腦水腫4例，重癥肺炎2例)。內鏡組存活26例，死亡4例(死因：術后再出血后腦水腫1例，重癥肺炎3例)。術后第7天的腦水腫體積：開顱組、穿刺組及內鏡組分別為(74.07±4.43)，(43.53±4.37)及(56.97±3.87)mL，3組間兩兩比較差別均有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.2GCS評分比較 術后第7天，開顱組、穿刺組及內鏡組的GCS評分分別為(11.73±2.48)，(13.07±1.8)及(12.90±1.45)，3組間兩兩比較差別均有統計學意義(P<0.05)。而術后第1天及第3天的GCS評分比較，3組間兩兩比較差別則無統計學意義(P>0.05，表2)。

2.3術后并發癥比較 開顱組：顱內感染2例，肺炎10例；穿刺組：顱內感染7例，肺炎3例；內鏡組：顱內感染1例，肺炎3例。內鏡組的顱內感染發生率低于其余兩組(P<0.05)，其肺炎發生率也低于開顱組(P<0.05，表2)。

表2 3組患者術后情況比較

n=30. 表中再出血、顱內感染、肺炎及術后1月死亡病例的數據為n(%). 組間兩兩比較，☆：P<0.05.

2.4隨訪結果 開顱組、穿刺組及內鏡組的術后6月mRS評分分別為(3.27±1.12)，(2.25±0.79)及(2.61±1.30)，3組間比較差別均有統計學意義(P<0.05)。3組中，入院時血腫量>60 mL的患者，6月mRS評分分別為(4.25±0.95)，(3.25±0.50)及(2.67±0.71)，3組間比較差別有統計學意義(P<0.05)；而入院時GCS評分為5～8分的患者，6月mRS評分分別為(4.50±0.54)，(3.00±0.53)及(2.8±0.78)，3組間比較差別有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 3組患者細分組后的6月mRS評價比較

表中數據為mRS分值. 組間兩兩比較，☆：P<0.05.

3 討 論

高血壓腦出血以高致殘率、高致死率為主要特點，其病理生理學改變主要有兩個階段：第一個階段是急性出血及早期血腫擴大過程中對神經細胞的直接損傷；第二個階段是血腫液化分解過程中釋放多種損傷神經細胞的活性物質，進一步引起腦水腫等。出血后血腫占位效應，導致顱內壓急劇升高，腦疝是導致出血患者發病后12 h內死亡的主要原因[5]。而血腫周圍腦水腫也與患者的預后關系密切，可增加患者術后90 d內的死亡率[6]。因此，早期行開顱血腫清除術可盡早清除血腫，減少血腫液化分解產生的細胞毒性活性物質，降低顱內壓，改善局部腦組織血液循環，緩解腦水腫，從而明顯降低死亡率并改善患者的預后[7-8]。

常規骨瓣開顱手術對血腫的清除效果確切，可同時行去骨瓣減壓術，相較于其他兩種手術方式，是降低顱內壓的最有效方法，尤其是對于血腫量大、病情進展迅速或早期即發生腦疝的患者，其缺點是手術創傷大。另外，因目前對術中骨瓣的去留仍無明確的標準，在常規骨瓣開顱的手術過程中，術者常因追求最大程度的減壓效果，而導致去骨瓣減壓術的過度使用。本研究顯示，常規骨瓣開顱組患者中，有近40%的患者行去骨瓣減壓術。而神經內鏡治療手術，其手術切口僅需4～5 cm、骨瓣直徑約2.5 cm，手術創傷大幅減少，術中出血量也較少。

常規骨瓣開顱術中，雖也應用顯微鏡，可在一定程度上減少對腦組織的牽拉，但因顯微鏡存在一定盲區，術中對腦組織的牽拉程度仍較神經內鏡手術明顯。內鏡下手術最大的優點是可深入血腫腔內，在直視下止血，避免顯微鏡的死角問題；其工作鞘通道式操作，也可減少對腦組織的反復牽拉，術后腦水腫反應輕微。文獻報道，經額葉皮層穿刺進行基底節血腫清除，可避免損傷皮質脊髓束及左側顳葉語言區[9]。術后頭部CT顯示的術區腦水腫的影像學表現，可間接提示醫源性損傷的程度[10]。本研究中，術者選擇經血腫距離皮層最近處建立內鏡通道，與常規骨瓣開顱手術組比較，術后7 d，內鏡組患者的血腫周圍腦水腫體積較小，提示其對血腫周圍組織的損傷較低。另有文獻報道，開顱手術的并發癥發生率為41.2%、死亡率為27.2%[11]，尤其對于>80歲的患者，開顱手術會加劇其基礎病，造成病情惡化，往往由于嚴重的組織損傷而未能改善患者的臨床預后[12-13]。本研究也顯示，常規骨瓣開顱組的6月mRS得分也較其他兩組差，也證實了以上觀點。

與常規骨瓣開顱手術比較，血腫穿刺組和神經內鏡組的手術和住院時間均更短，術后意識狀態恢復也較快，神經功能預后良好[14]。本研究顯示，常規骨瓣開顱的手術時間為(3.75±0.61)h，明顯長于其他兩組，且在術后第7天的GCS評分改善方面，其他兩組也表現出一定的優勢。

血腫穿刺引流術的手術時間最短，且對腦組織的損傷最小。然而，盲穿下無法直接對出血點進行止血處理，術后再出血率高。本研究顯示，其術后再出血率達23.3%，明顯高于內鏡組(3.3%)。而再出血對腦組織的再次損傷，同樣可導致不良預后。另外，為減少再出血的風險，血腫穿刺術術中一般僅可清除部分血腫，短時內的減壓效果有限，術后仍需向血腫腔內反復注入尿激酶以促進血腫液化引流，增加了顱內感染的機會[15]。本研究中，穿刺組第1天的血腫清除率僅為(52.81±6.67)%，明顯低于內鏡組的(87.34±3.42)%，而其顱內感染率卻高達23.3%。并發癥的增加，不但延長了住院時間，增加了住院費用，也嚴重影響患者的預后。

值得注意的是，依入院時的GCS及血腫量細分組后發現，病情較嚴重(血腫量>60 mL或GCS為5～8)的患者，從穿刺引流術和常規骨瓣開顱手術中獲得的益處明顯少于內鏡手術。說明神經內鏡治療在改善腦出血患者長期功能恢復方面可能有優勢，特別是在病情嚴重的情況下[16]。

綜上所述，相較于其他兩種術式，神經內鏡手術治療可更安全、更有效地清除血腫，再出血率較低，神經功能改善更大，特別是對于血腫量>60 mL或GCS為5～8的患者。然而，神經內鏡手術也有局限性，如學習曲線較長、對術者技術要求高、設備昂貴、基層醫院不易開展等。本研究也存在幾個局限性，首先作為一個回顧性研究，可能存在一定程度的偏倚；此外，分組時未能保證患者被隨機分配，術者常傾向于選擇開顱減壓手術作為治療嚴重患者的首選。今后將聯合多中心，收集更多的病例，設計良好的前瞻性研究，以進一步研究這3種手術的安全性及神經功能預后情況。