遠程醫(yī)療管理聯(lián)合藥物治療老年高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人的效果

高血壓是我國重點防治的心血管疾病，血壓控制達標可以降低高血壓病人腦卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭以及動脈夾層的發(fā)生，延長高血壓病人的壽命。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是呼吸系統(tǒng)常見疾病，表現(xiàn)為睡眠過程中反復的呼吸停止或低通氣，造成反復低氧和（或）覺醒，最終導致一系列病理生理改變。有臨床研究結果表明，OSAHS與高血壓密切相關，是獨立于年齡、性別以外的高血壓危險因素[1-3]。合并OSAHS的老年高血壓病人，常規(guī)降壓藥物往往不能有效控制其血壓。因此，探索老年高血壓合并OSAHS病人血壓管理的新模式具有重要臨床意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年1月東南大學附屬中大醫(yī)院心血管內科和呼吸內科收治的128例老年高血壓合并OSAHS病人（年齡＞60歲）為研究對象。納入標準：（1）符合2011年《中國高血壓防治指南》[4]高血壓診斷標準；（2）符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2015年修訂版）》的診斷和病情分度標準[5]。排除標準：（1）存在能夠引起繼發(fā)性高血壓的其他病因；（2）合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎功能不全和糖尿病等；（3）合并精神疾病或意識障礙，無法進行主觀判斷的病人；（4）合并阻塞性或限制性通氣功能障礙、上氣道阻力綜合征、單純性鼾癥、發(fā)作性睡病、肥胖低通氣綜合征的病人；（5）中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病人；（6）已經開始使用藥物治療或準備通過手術治療的OSAHS病人。

1.2 方法 根據病人血壓控制情況，統(tǒng)一為所有入選病人制定治療方案后再根據病人是否同意參加云平臺遠程醫(yī)療管理系統(tǒng)分成2組：云平臺管理組和非云平臺管理組。參與云平臺管理組的病人將通過物聯(lián)網云平臺技術應用，連接便攜式多導睡眠呼吸監(jiān)測儀和遠程實時多參數血壓監(jiān)測系統(tǒng)對病人實時監(jiān)測，病人每日血壓，尤其是清晨血壓可以自動測量并上傳，醫(yī)生自動在手機或者電腦終端上獲得數據，并隨時根據病人的血壓數據及時調整用藥并指導病人改善生活方式；非云平臺管理組的病人則在家中自測血壓，每月門診隨訪調整用藥。

1.2.1 便攜式多導睡眠呼吸監(jiān)測：采用ResMed（瑞思邁）便攜式多導睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)由主機（規(guī)格型號：ApnealLink Air）、呼吸努力度傳感器（采用瑞思邁氣動原理）、綁帶、鼻套管、血氧傳感器等組成，可以對病人的呼吸鼻氣流量、呼吸努力度、血氧飽和度和心率進行實時同步監(jiān)測記錄，并將檢測結果上傳至數據中心，形成多導睡眠呼吸報告。此系統(tǒng)可以有效地區(qū)分中樞型、阻塞型、混合型、未定義型睡眠呼吸暫停綜合征。

1.2.2 實時多參數同步監(jiān)測血壓：采用實時多參數同步監(jiān)測血壓系統(tǒng)對病人的血壓進行實時監(jiān)測，既可選擇單次測量模式，又可調整為動態(tài)測量模式，可在24 h內自動測量40次血壓（白天 07：00～22：00每30 min測量1次，夜晚 22：00～次日07：00每60 min測量 1次）。

1.2.3 降壓藥物的選擇：常用為鈣離子拮抗劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑、β受體阻滯劑和利尿劑等。

1.3 監(jiān)測指標 記錄病人的無呼吸-低呼吸指數（AHI）、清晨收縮壓和舒張壓、24 h平均收縮壓（24hSBP）、24 h 平均舒張壓（24hDBP），并計算出各組血壓達標率（收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg的例數與該群體總例數的比值）評價治療效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差 （±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組病人性別、年齡、體質量指數（BMI）和AHI等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 2組病人一般資料比較（±s，n＝64）

表1 2組病人一般資料比較（±s，n＝64）

項目 云平臺管理組 非云平臺管理組男性（n，%） 52（81.3） 45（70.3）年齡（歲） 64.1±2.1 65.4±3.6 BMI 29.7±5.0 29.1±5.5 AHI（次／h） 24.8±3.1 23.9±3.0

2.2 2組治療前后血壓比較 治療前，2組病人的24hSBP、24hDBP、清晨收縮壓和清晨舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1個月后，2組病人的血壓均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且云平臺管理組的24 h平均血壓和清晨血壓達標率均較非云平臺管理組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療6個月后，2組病人的血壓均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但2組間24 h平均血壓和清晨血壓的達標率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見圖 1～2、表 2。

表2 2組治療前后血壓比較（±s，mmHg，n＝64）

表2 2組治療前后血壓比較（±s，mmHg，n＝64）

注：與治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01

非云平臺管理組 云平臺管理組指標 治療前 治療1個月 治療6個月 治療前 治療1個月 治療6個月24hSBP 157.6±5.6 149.0±6.5? 138.6±8.0?? 156.9±5.0 143.9±7.8? 136.2±9.7??24hDBP 93.6±5.4 89.5±4.8? 85.0±3.5?? 94.0±3.4 87.8±4.0? 85.2±4.1??清晨收縮壓 157.2±6.0 149.8±6.5? 141.5±8.5?? 156.9±4.7 145.8±8.1? 140.1±9.8??清晨舒張壓 93.8±4.9 89.3±3.9? 85.6±3.2?? 93.1±3.0 87.4±3.4? 86.0±3.9??

圖1 2組24 h平均血壓達標率

3 討論

圖2 2組清晨血壓達標率

高血壓作為一種慢性非傳染性疾病，患病人數目前達2.7億，已成為我國家庭和社會的沉重負擔。研究表明，降壓治療可降低腦卒中、心肌梗死和心力衰竭等風險。因此，積極控制高血壓具有重要意義。目前高血壓控制率仍處于較低水平，與病人知曉率低、不規(guī)律監(jiān)測血壓以及治療依從性差有關，另外，合并其他疾病，如OSAHS，也是導致血壓控制不佳的原因，這是一種在睡眠中打鼾并伴有呼吸暫停和日間思睡為主要臨床表現(xiàn)的呼吸疾病。OSAHS是難治性高血壓的重要發(fā)病因素，占難治性高血壓的8%～12%[6]。有研究者認為OSAHS病人夜間反復發(fā)生間歇性缺氧，從而導致缺氧-復氧現(xiàn)象反復發(fā)生，刺激交感神經興奮，引起血壓的迅速上升，使得血壓控制情況比一般單純高血壓個體更難[7-8]。正常個體血壓存在雙峰雙谷以及呈杓型分布的晝夜節(jié)律，而高血壓合并OSAHS的病人血壓則呈“非杓型”或“反杓型”分布，表現(xiàn)為夜間及晨起血壓增高，且單純的藥物降壓效果不易控制。所以積極控制高血壓合并OSAHS病人的血壓，減緩此類病人遠期并發(fā)癥以及靶器官損害具有十分重要的臨床意義。

目前針對此類病人的研究和治療進展無非單純側重于高血壓機制層面或者OSAHS機制層面開展。在高血壓機制層面，主要通過改善病人生活方式、調整降壓藥物來改善病人血壓，卻忽略了病人的依從性這個對血壓控制影響最大的外界干擾因素。而在OSAHS機制層面，無創(chuàng)氣道正壓通氣治療是目前最普遍的治療方案，其中以持續(xù)氣道正壓通氣 （continuous positive airway pressure，CPAP）最常用，可降低病人24 h平均血壓，抑制OSAHS病人炎癥反應[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS相關性高血壓病人在未口服降壓藥的情況下，通過CPAP的治療，血壓可控制在正常水平[10-11]。CPAP治療可顯著改善OSAH病人的血壓水平，但卻忽略了藥物降壓本身的問題[12-14]。

本研究針對研究對象的治療措施包括高血壓層面和OSAHS層面。高血壓層面通過改善病人生活方式、調整降壓藥物、提高病人依從性來降低。在OSAHS層面，注意睡眠體位、病人減重和CPAP等綜合血壓控制措施。基于此，我們在以往的研究基礎上引入云平臺遠程醫(yī)療管理的概念，通過建立數據庫，錄入相關數據，動態(tài)監(jiān)測血壓和睡眠情況并自動上傳數據至數據庫，醫(yī)生根據數據調整治療措施，對研究對象相應數據再錄入等新模式指導病人控制血壓。通過數據庫整理資料，能夠快速及時節(jié)約社會成本，在家中即可把病人和醫(yī)生緊密連接，由經驗豐富的醫(yī)生做出準確診斷，與熟悉病人基本生活的社區(qū)醫(yī)生共同確立個體化治療方案。本研究結果顯示，治療 1、6個月后，2組的24hSBP、24hDBP和清晨血壓均分別較治療前有所改善（P＜0.05），同時治療1個月時云平臺管理組的24 h平均血壓和清晨血壓的達標率較非云平臺管理組更高（P＜0.05）。說明遠程醫(yī)療管理系統(tǒng)通過自動監(jiān)測血壓，對病人進行睡眠指導和藥物調整等，保證了病人血壓在早期即得到控制。而隨著時間的推移，2組間便不再有明顯差異，說明云平臺管理主要優(yōu)勢在于更早達到控制高血壓的作用。

綜上所述，應用遠程醫(yī)療聯(lián)合藥物管理老年高血壓合并OSAHS病人的清晨血壓和24 h平均血壓比單純藥物管理更易獲得早期控制，對改善遠期并發(fā)癥有重要的臨床意義。