艾滋病高發地區初治患者一線抗病毒治療方案的分析

韋玉素，歐汝志，董文逸，黃欣欣，李雪琴，劉燕芬(南寧市第四人民醫院藥劑科、廣西艾滋病臨床治療中心

(南寧)，南寧 530023)

南寧市第四人民醫院于2005年6月開始采用高效聯合抗反轉錄病毒治療(HAART)治療艾滋病(AIDS)，是廣西開展較早抗病毒治療人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者/AIDS的醫療機構。隨著患者壽命的延長，新患者的不斷加入，在治的AIDS患者人數日益增多。如何根據患者的基本情況，選擇合理的用藥方案是每位抗病毒治療醫師值得思考的問題。本研究通過對初始用藥的HIV/AIDS隨訪1年，分析不同用藥方案藥物更換情況及治療效果來優選HAART治療方案，以期提高治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2—8月在南寧市第四人民醫院初始HAART治療并完成隨訪1年的HIV/AIDS患者476例，其中依非韋倫+拉米夫定+替諾福韋(EFV+3TC+TDF)組268例，依非韋倫+拉米夫定+齊多夫定(EFV+3TC+AZT)組89例，奈韋拉平+拉米夫定+齊多夫定(NVP+3TC+AZT)組70例，奈韋拉平+拉米夫定+替諾福韋(NVP+3TC+TDF)組49例。

1.2 研究方法

1)收集不同用藥方案藥物更換的相關資料，包括臨床不良反應表現及實驗室數據如血常規、肝腎功能、CD4+T淋巴細胞計數和人類免疫缺陷病毒載量(HIV RNA)。

2)更換藥物標準：①治療失敗。出現HIV RNA>400拷貝·mL-1，送檢做耐藥檢測，檢測出耐藥。②骨髓抑制。血紅蛋白較基線下降30%和或中性粒細胞計數<0.75×109L-1，或者血紅蛋白有下降未達30%伴頭暈乏力明顯。③肝功能異常。轉氨酶>200 U·L-1或膽紅素>50 μmol·L-1。④腎功能損害。血肌酐升高或肌酐清除率下降至50 mL·min-1，或出現其他不良反應不能耐受的和特殊原因[如計劃妊娠、合并結核、干擾素治療丙型肝炎(干擾素治丙肝)等]需要換藥的。

1.3 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析，正態分布資料集中趨勢和離散趨勢分別用均數±標準差表示，多樣本率的比較及兩樣本率的比較用卡方檢驗，構成比資料用構成比和累計例數描述。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息

476例HIV/AIDS患者中：壯族264例，占總人數的55.46%；漢族193例，占總人數的40.55%；其他民族19例，占總人數的3.99%。年齡18～80(44.15±14.99)歲；男340例，年齡18～80(44.18±15.54)歲，占總人數的74.43%；女136例，年齡18～75(44.07±13.60)歲，占總人數的25.57%。基線CD4+T淋巴細胞計數為2～919(174.53±150.53)個·μL-1，死亡13例。

2.2 4組不同抗病毒治療方案對比

4組總換藥率及治療失敗率分別為23.53%(112/476)和4.83%(23/476)。HIV/AIDS換藥原因除計劃妊娠、干擾素治丙肝、合并結核7例外，主要原因為：藥物不良反應82例，占換藥總人數的73.21%；其次為治療失敗23例，占換藥總人數的20.54%。EFV+3TC+TDF組換藥30例，換藥率為11.19%；EFV+3TC+AZT組換藥26例，換藥率為29.21%；NVP+3TC+AZT組換藥33例，換藥率為47.14%；NVP+TDF+3TC組換藥23例，換藥率46.94%。見表1。

表1 112例不同抗病毒治療方案換藥原因 例

4組間換藥率之間的比較：EFV+3TC+TDF組換藥率最低，其次為EFV+3TC+AZT組(均P<0.05)。EFV+3TC+TDF組、EFV+3TC+AZT組、NVP+3TC+AZT組3組間治療失敗率比較差異無統計學意義(P>0.05)，NVP+3TC+TDF組治療失敗率較其他組高，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 不同抗病毒治療方案換藥率及治療失敗率比較

2.3 不同基線CD4+T淋巴細胞水平治療失敗率比較

按照使用NVP+3TC+TDF方案HIV/AIDS患者CD4+T淋巴細胞基線水平，分為>100個·μL-1和≤100個·μL-12組，比較2組隨訪1年內治療失敗率，結果顯示≤100個·μL-1組HIV/AIDS患者使用NVP+3TC+TDF發生治療失敗率高于>100個·μL-1(P<0.01)，見表3。

表3 不同基線CD4+T淋巴細胞水平NVP+3TC+TDF方案治療失敗率比較

3 討論

HAART是通過多種抗病毒治療藥物聯合服用來抑制HIV/AIDS患者體內的HIV病毒復制，改善患者臨床癥狀，降低AIDS相關疾病發病率和死亡率。HIV/AIDS患者需要終身服藥，隨著治療時間的延長，抗病毒藥物毒副作用的出現及抗病毒治療失敗成為不可忽視的問題。由于長期治療和藥物種類有限，作為HIV/AIDS患者和醫師須明確一線藥物是獲得成功的首要保證。在鄭毓芳等[1]研究中初始一線HAART治療藥物更換原因，主要是嚴重的藥物不良反應和治療失敗。張美等[2]報道AIDS長期免費抗病毒治療療效和換藥原因分析，換藥主要原因包括骨髓抑制、耐藥、皮疹、消化道癥狀和神經系統癥狀。本研究結果顯示換藥的主要原因為藥物不良反應，依次為骨髓抑制、皮疹、肝功能異常等，占換藥總人數的73.21%；其次為治療失敗，占換藥總人數的20.54%，與張美等[2]的研究結果相似，與劉安等[3]報道換藥原因以貧血最為多見[9例(28.3%)],其次分別為消化道癥狀[25例(18.1%)]、藥疹[21例(15.2%)]、頭暈多夢[15例(10.9%)]有所不同，可能與患者用藥方案、年齡、傳播途徑、生活方式等方面不同有關。短期觀察初治患者一線治療方案從換藥率最低優先選擇EFV+3TC+TDF，與《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》[4]中成人一線抗病毒優先治療標準一致。如果患者腎功能正常，服用EFV+3TC+TDF方案可作為首選方案。TDF的一線ART方案對腎功能正常的中國初治HIV/AIDS患者在96周治療期間包括腎小管、腎功能影響極小,由于隨訪時間有限,還需要延長隨訪時間以進一步評估TDF的腎毒性[5]。

本研究中NVP+3TC+TDF治療被作為HIV/HBV合并感染治療的次選方案，但初治患者NVP+3TC+TDF治療失敗率最高，CD4+T淋巴細胞計數越低，越容易出現治療失敗，尤其是CD4+T淋巴細胞計數≤100 個·μL-1高達51.85%(14/27)，考慮存在HIV病毒原發耐藥的可能性。姚仕堂等[6]在云南省德宏州HIV耐藥研究中3TC及NVP使用率高及耐藥突變位點分別以M184V和K103N為主，因此對于基線CD4+T淋巴細胞計數小于100 個·μL-1初治患者不推薦使用NVP+3TC+TDF，除非用藥前可以獲得HIV病毒耐藥檢測報告。初治患者選擇一線治療方案時基線CD4+T淋巴細胞計數水平低下，治療失敗率更高，袁源等[7]研究提出早期開始抗病毒治療可減少抗病毒治療患者耐藥毒株的產生，能取得良好的抗病毒治療效果。發達國家已很少使用目前國內的一線抗病毒藥物，CICCULLO等[8]報道229例3TC聯合多替拉韋治療，隨訪2年出現10例病毒學失敗，30例失訪；187例利匹韋林聯合多替拉韋治療，隨訪2年出現5例病毒學失敗，13例失訪：2組組合取得了比較好的效果，優于本文的一線治療方案。

綜上所述，從藥物更換角度考慮，初治患者一線治療首選EFV+3TC+TDF，對于基線CD4+T淋巴細胞計數小于100個·μL-1的初治患者使用NVP+3TC+TDF面臨失敗的風險很高。盡早抗病毒治療，可減少治療失敗率。