經鼻高流量吸氧治療膿毒癥所致急性肺損傷的臨床效果

常 琳

(鄭州大學附屬腫瘤醫院ICU，鄭州 450008)

膿毒癥是最常見的急危重病癥之一，由各種直接或間接因素所致的全身炎癥反應綜合征，如感染、手術打擊、嚴重創傷、大量失血等[1]；機體調控出現異常，全身免疫炎癥反應層級過度放大可導致心、肺、肝、腎等多器官功能不全甚至衰竭，其中肺臟對炎癥反應極為敏感，成為膿毒癥中最容易受累的靶器官，早期即可出現急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，病情進展迅速，死亡率較高[2-4]。因此氧療成為治療膿毒癥所致急性肺損傷的一種重要手段，可增加組織供氧、改善患者癥狀并減少并發癥的發生。在患者存在低氧血癥但未達到有創機械通氣標準時，通常采用非侵入性通氣來改善氧合。其中，經鼻高流量吸氧(HFNC)是近年來新興的一種無創呼吸支持和氧療手段[5]，它是由空氣/氧氣混合器、加熱加濕器、加熱連接管路和鼻導管等裝置組成，經鼻高流量吸氧可設置一定的吸氧濃度并加溫加濕后通過鼻導管輸送給患者。與傳統的無創正壓通氣(NIPPV)相比，它不僅能改善通氣和氧合，還具有較高的舒適度[6]，在臨床上的應用越來越廣泛。鑒于此，筆者采用對比研究方法，探討經鼻高流量氧療治療膿毒癥所致急性肺損傷的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月至2018年12月鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的膿毒癥并急性肺損傷患者68例，按隨機數字表法分為2組：研究組34例，男20例、女14例，平均年齡(63.2±8.9)歲；對照組34例，男23例、女11例，平均年齡(62.5±7.8)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：1)入組的患者均符合膿毒癥診斷標準，且存在膿毒癥所致的呼吸系統功能障礙[7]；2)神志清楚；3)血流動力學相對穩定；4)除急性肺損傷外患者未合并其他臟器功能障礙；5)入院時行動脈血氣分析：pH≥7.35,二氧化碳分壓(PCO2)≤5.99 kPa，氧分壓(PO2)≥6.65 kPa。排除標準：1)存在氣胸、重癥哮喘、肺部感染或慢性阻塞性肺疾病等基礎肺部病變者；2)心源性肺水腫或心功能不全者；3)血流動力學不穩定，需要血管活性藥物維持血壓者；4)嚴重呼吸困難需緊急氣管插管者；5)格拉斯哥評分≤12分者。

1.3 治療方法

2組患者均按治療原則進行常規治療，包括心電監護、抗感染、抗炎、解痙平喘、營養支持等治療。在此基礎上研究組給予經鼻高流量吸氧，儀器選用費雪派克公司的高流量呼吸治療儀，初始參數設定：溫度37 ℃，流量45 L·min-1，吸氧濃度40%，根據血氧飽和度(SPO2)和氧分壓(PO2)調整參數，維持SPO2≥90%,PO2≥7.98 kPa。對照組給予無創正壓通氣，采用壓力支持通氣+呼氣末正壓通氣模式，初始參數設定：吸氣壓力0.98 kPa，呼氣末正壓0.49 kPa，吸氧濃度40%，同樣根據血氧飽和度和氧分壓調整參數，維持SPO2≥90%,PO2≥7.98 kPa。

1.4 觀察指標

比較2組患者治療前以及治療24 h后心率(HR)、呼吸頻率(R)、SPO2、PO2的變化，氣管插管例數、ICU停留時間以及治療過程中患者舒適度、24 h氣道干預次數、不良反應等。其中患者舒適度評分為0～10分，舒適度越高評分越高。不良反應包括胃腸脹氣、誤吸、譫妄及不耐受。治療過程中如出現下列情況之一，需氣管插管行有創機械通氣：1)患者呼吸困難及氧合情況無明顯改善甚至加重；2)患者不能耐受氧療設備；3)患者出現新的病情變化，如意識不清、氣胸、血流動力學不穩定或合并其他臟器功能障礙等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組治療前后療效比較

2組患者治療24 h后與治療前組內相比，心率、呼吸頻率均明顯下降，SPO2及PO2均明顯升高，差異均具有統計學意義(均P<0.05)；與對照組比較，研究組氣管插管例數較少，但差異無統計學意義(P>0.05)，ICU停留時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后療效比較

2.2 2組舒適度及氣道干預次數比較

與對照組比較，研究組患者舒適度評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05),24 h氣道干預次數明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者舒適度及氣道干預次數比較

2.3 2組不良反應比較

研究組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應比較 例

3 討論

急性肺損傷是膿毒癥常見的并發癥之一[8]，在傳統的鼻導管或面罩吸氧不能有效地改善氧合而又非必須有創機械通氣時，無創正壓通氣則因為其“無創”特性從而使機械通氣的應用早期實現，有效地改善氧合，減少了氣管插管等有創操作的發生，成為治療低氧血癥的有效治療手段。但其使用過程中存在舒適度差、患者不耐受，胃腸脹氣等弊端，而近些年來新興的經鼻高流量吸氧則彌補了無創正壓通氣的不足和缺陷。它通過產生高速流動的氣流持續沖刷鼻咽部減少解剖無效腔，增加肺泡通氣量，提高肺通氣和肺換氣效率，降低呼吸做功，并能產生低水平氣道內正壓，以對抗肺內源性呼氣末正壓，促進氣道的開放和二氧化碳的排出，具有一定的肺泡復張功能，改善肺不張。另因其氣流加溫加濕，能保護氣道、增加肺順應性、稀釋痰液、促進痰液排出，舒適度良好[9-12]。FRAT等[13]對急性呼吸衰竭的研究中進行了標準氧療、經鼻高流量吸氧及無創正壓通氣治療的對比，發現經鼻高流量吸氧能降低患者的氣管插管率及病死病亡率。

本研究在膿毒癥所致急性肺損傷患者中進行了經鼻高流量吸氧和無創正壓通氣2種氧療方式的對比，發現2組患者治療后氧合情況均較治療前明顯改善，改善程度及氣管插管率差異均無統計學意義；研究組ICU停留時間明顯縮短，較對照組患者舒適度高、耐受性好、氣道干預次數少，且不良反應發生較少。本研究提示經鼻高流量吸氧不僅能夠有效地改善氧合，而且能縮短病程，并具有無創、舒適度高、耐受性良好、不良反應少等優點，可作為膿毒癥所致急性肺損傷無創呼吸支持的一個新選擇。