康復(fù)機器手輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對腦卒中手功能的效果

楊 強

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科,天津 301800)

腦卒中是導(dǎo)致手功能障礙的重要原因，同時也是導(dǎo)致肢體功能永久性缺失的首要疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動范圍下降、肌張力異常增高及肌力下降等，嚴(yán)重影響手的抓握功能。由于手功能的神經(jīng)生理機制復(fù)雜及特殊性，腦卒中后手功能恢復(fù)極其緩慢[1]。目前針對手功能干預(yù)方法諸多，包括肌電生物反饋、導(dǎo)向訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激等技術(shù)，但往往停留在手腕部位[2]。因此，采取積極有效的手部康復(fù)治療，對提高患者手功能具有重要作用。本研究探討康復(fù)機器手輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對腦卒中手功能的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院收治的70例腦卒中患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，各35例。觀察組：男21例，女14例；年齡58～79歲，平均(66.39±4.18)歲；病程2～18個月，平均(9.26±4.48)個月；患手Brunnstrom分期Ⅰ期8例、Ⅱ期22例、Ⅲ期5例。對照組：男22例，女13例；年齡59～80歲，平均(67.04±4.21)歲；病程2～19個月，平均(9.38±4.66)個月；Ⅰ期9例、期22例、Ⅲ期4例。2組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究均知情并自愿參與。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管疾病診斷要點》[3]且為首次發(fā)病，經(jīng)CT檢查確診為一側(cè)大腦半球；②無明顯疼痛、手部感覺障礙，病情穩(wěn)定，可耐受康復(fù)治療。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)手指殘疾、關(guān)節(jié)畸形；②并發(fā)傳染類及心肺疾病；③出現(xiàn)神經(jīng)功障礙；④合并肩手綜合征。

1.3 研究方法

2組患者均給予控制血壓、血糖，穩(wěn)定斑塊，抗血小板治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括腕手關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練、腕手關(guān)節(jié)松動、屈腕屈指肌群牽伸、伸腕伸指肌群肌力，20 min·次-1，1 次·d-1，連續(xù)治療2周。

1)對照組采取治療師輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練。治療師對柱狀抓握、拇食中三指捏動作解釋動作要領(lǐng)，進行分解及演示，指導(dǎo)患者用健側(cè)手模仿，輔助患手進行訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)患者接受力及功能恢復(fù)狀況進行調(diào)整:①治療師在抓握物品前幫患者打開屈曲手指，協(xié)助患者屈指動作，使手指充分伸展，利于抓握；②根據(jù)患者屈伸角度調(diào)整物品的摩擦力、質(zhì)量及大小，滿足抓握需求；③為保證手部抓握訓(xùn)練的進行，可加強患者動作控制，減少重力對上肢肌肉力量影響，增加上肢減重裝置。

2)觀察組實施康復(fù)機器手輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練。康復(fù)機器由電腦軟件系統(tǒng)和尼龍手套組成。電腦軟件輔助患手遠指間關(guān)節(jié)、屈伸掌指關(guān)節(jié)，通過連接金屬導(dǎo)線馬達完成，訓(xùn)練時支撐患手前臂，活動支架固定于桌緣，保持患手懸空；手套上五根金屬導(dǎo)線連接各手指套的末端，為患者穿戴治療設(shè)備時通過魔術(shù)貼與手套相連，腕關(guān)節(jié)背伸25°左右，起始位為五指伸展。治療師演示抓握訓(xùn)練時囑患者充分放松患手，指導(dǎo)患者完成前三次抓握訓(xùn)練。根據(jù)手指抓握的物品摩擦力、質(zhì)量、大小及主動關(guān)節(jié)活動度等因素，設(shè)置手指關(guān)節(jié)活動度參數(shù)：設(shè)定合適的關(guān)節(jié)屈曲角度，調(diào)整訓(xùn)練參數(shù)；根據(jù)患者上肢功能狀況，減少重力對上肢肌肉耐力，選擇合適的上肢活動支架支撐力量，以保證順利完成任務(wù)。

1.4 評價指標(biāo)

1)分別于干預(yù)前及干預(yù)2周后，采用手指關(guān)節(jié)主動活動度(AROM)[4]比較2組手指關(guān)節(jié)活動度：指導(dǎo)患者取坐位，手處于功能位，肩關(guān)節(jié)0°，肘關(guān)節(jié)屈伸90°前臂中立位，用量角器測量，五指總關(guān)節(jié)活動度總和為伸展位角度和與屈曲位角度和之和；五指伸展位角度總和為手指14個關(guān)節(jié)伸展位角度之和；活動度越大，手指關(guān)節(jié)功能越好。2)分別于干預(yù)前及干預(yù)2周后，采用運動功能評分表(FMA)[5]手功能部分比較2組手功能，量表中包括共同伸展、拇指對捏、共同屈曲、球狀抓握、拇指內(nèi)收、柱狀抓握及鉤狀抓握7個項目，共計14分，分值越高，表明患者手功能越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 指關(guān)節(jié)主動活動度

干預(yù)前2組指關(guān)節(jié)活動度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組指關(guān)節(jié)活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組指關(guān)節(jié)主動活動度比較

2.2 手功能

干預(yù)前2組手功能評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組手功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手功能評分比較 分

3 討論

大部分腦卒中患者對康復(fù)訓(xùn)練缺乏正確認(rèn)知，腦卒中后健側(cè)大腦皮層對患側(cè)皮層出現(xiàn)過度抑制，患側(cè)大腦皮層興奮性下降，導(dǎo)致兩側(cè)大腦半球經(jīng)胼胝體抑制失衡。有研究[6]表明，過度抑制與患者上肢運動損傷直接影響腦卒中患者上肢運動功能恢復(fù)，且與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，采取積極有效的治療，正確誘導(dǎo)患者積極、主動參與訓(xùn)練，指導(dǎo)其進行代償動作訓(xùn)練，促進手部功能重組，針對性地激活手相關(guān)功能，對手功能的恢復(fù)有利。

任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練針對性強，是以特定目標(biāo)物品為導(dǎo)向，給予患者準(zhǔn)確的反饋信息，由于腦卒中后患者早期手部功能較差，故難以滿足任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的功能需求。康復(fù)機器手輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練使患者正確認(rèn)識訓(xùn)練的必要性，有意識地主動訓(xùn)練，加強訓(xùn)練動作的想象與運用，促進大腦功能重組，引導(dǎo)患者進行訓(xùn)練動作的觀察與學(xué)習(xí)，激活潛在支配通路，提高其訓(xùn)練積極性和自信心，增加患手使用，使大腦皮質(zhì)更加靈活，從而改善患者日常生活活動能力[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組指關(guān)節(jié)活動度及手功能評分均高于對照組，表明腦卒中實施康復(fù)機器輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，利于提高患者指關(guān)節(jié)活動度及手功能，促進患者轉(zhuǎn)歸。康復(fù)機器手輔助訓(xùn)練將任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練時間提前，彌補腦卒中恢復(fù)早期患手抓握能力的不足，縮短手部功能恢復(fù)進程，使訓(xùn)練變成現(xiàn)實環(huán)境中的功能活動[8]。康復(fù)機器手操作簡單，裝置輕便，訓(xùn)練更容易貼合實際生活場景，對患手的掌指進行屈伸動作訓(xùn)練，具有仿生特性，可發(fā)現(xiàn)異常問題，產(chǎn)生正確的本體感覺信號，減少異常肌張力及代償動作，提高患者的生活技能，促進大腦功能重組。

綜上所述，腦卒中實施康復(fù)機器手輔助下任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，利于提高患者指關(guān)節(jié)活動度及手功能，促進患者轉(zhuǎn)歸。