胸椎旁置管阻滯復(fù)合保留自主呼吸的非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

官喜龍，徐 靜，李 茵，黃 超，宋冬風(fēng)

(鷹潭市人民醫(yī)院麻醉科，江西 鷹潭 335000)

微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代臨床外科學(xué)發(fā)展的主流方向，胸腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于肺、縱隔、食管等胸外科疾病的治療中[1]。麻醉是胸腔鏡手術(shù)的重要組成部分，以往多采用氣管插管全身麻醉，麻醉效果肯定，但存在急性肺損傷、肺部感染、心律失常、氣道損傷等一系列并發(fā)癥[2]。隨著麻醉技術(shù)與對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理的不斷進(jìn)步，非氣管插管麻醉技術(shù)開始逐漸應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中，其能維持患者適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋⑤^好地避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究旨在探討胸椎旁置管阻滯復(fù)合保留自主呼吸的非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月至2019年1月鷹潭市人民醫(yī)院住院的行胸腔鏡手術(shù)患者56例，排除合并結(jié)核病、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等，氣管解剖異常或病變累及支氣管，嚴(yán)重的心肝腎功能障礙和血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病的患者。患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。將56例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組28例，男14例，女14例，年齡20～64(46.05±5.41)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.3～27.8(22.96±5.02)kg·m-2。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)12例；胸腔鏡下肺癌根治術(shù)11例，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)9例，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)8例。研究組28例，男16例，女12例，年齡21～63(45.36±5.37)歲，BMI 18.5～27.4(23.18±5.67)kg·m-2。ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)13例；胸腔鏡下肺癌根治術(shù)12例，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)10例，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)6例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

2組術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h；術(shù)前30 min分別肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、硫酸阿托品注射液0.5 mg。患者入手術(shù)室后，建立外周靜脈輸液通道，并給予鼻導(dǎo)管吸氧。采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的邁瑞B(yǎng)eneView T8監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及脈搏血氧飽和度(SpO2)，檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。研究組采取胸椎旁置管阻滯復(fù)合保留自主呼吸的非氣管插管麻醉。患者取患側(cè)的上側(cè)臥位，在胸腔鏡下辨清T6椎間隙，在T6胸椎棘突上緣旁開2.5 cm，用短針頭做局部麻醉皮丘。然后，在胸腔鏡下用17G硬膜外穿刺針進(jìn)針，直至觸及橫突時(shí)將針退至皮下，再沿椎板外緣或向外移0.5 cm，緩慢進(jìn)針。一旦針尖刺透肋橫突韌帶進(jìn)入椎旁間隙，且感覺(jué)阻力消失，將穿刺針的深度較上述穿刺深度再深1～1.5 cm，在回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液后，留置硬膜外導(dǎo)管，退出穿刺針。患者取平臥位，以0.33%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司，批號(hào)：20100104)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入，操作完成15 min后測(cè)定麻醉阻滯平面。確認(rèn)麻醉平面為T2—T10區(qū)后，給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：09081232)1 μg·kg-1快速靜脈泵泵注10 min，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1161003)0.1～0.15 μg·kg-1、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：1211133)1～1.5 mg·kg-1行麻醉誘導(dǎo),隨后以右美托咪定0.5～1.0 μg·kg-1·h-1、丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵泵注，使術(shù)中腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值控制在40～60，保留自主呼吸。手術(shù)結(jié)束停止上述藥物泵注，術(shù)后72 h 內(nèi)給予椎旁阻滯鎮(zhèn)痛。對(duì)照組采取氣管插管麻醉。麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)靜脈輸注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束，再以芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20121206)4～6 μg·kg-1、阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：20131204)0.15 mg·kg-1和丙泊酚1.5～2.5 mg·kg-1行麻醉誘導(dǎo)。肌肉松弛后，行雙腔氣管導(dǎo)管插管。確認(rèn)插管位置無(wú)誤后，給予丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵泵注持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后72 h內(nèi)給予椎旁阻滯鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組麻醉前(T0)，開胸后15 min(T1)、開胸后30 min(T2)和關(guān)胸后15 min(T3)、關(guān)胸后30 min(T4)的HR、MAP、PaO2、PaCO2、SpO2及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括術(shù)前麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等)、不良反應(yīng)(包括咽喉不適感、惡心嘔吐、肺部感染等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、PaO2、PaCO2及SpO2水平的比較

與T0比較，研究組T1、T2時(shí)HR水平均明顯升高，PaCO2、MAP、PaO2、SpO2水平均明顯下降(均P<0.05)；T3、T4時(shí)上述指標(biāo)逐漸恢復(fù)至T0水平。與T0比較，對(duì)照組T1、T2時(shí)HR、MAP、PaO2水平均明顯升高(P<0.05)；T3、T4時(shí)上述指標(biāo)逐漸恢復(fù)至T0水平。對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)PaCO2、SpO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組T3時(shí)HR、MAP、PaO2、PaCO2、SpO2水平與T4比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組T1、T2時(shí)HR、MAP、PaO2、SpO2水平均明顯低于對(duì)照組，PaCO2水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、PaO2、PaCO2及SpO2水平的比較

2.2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組術(shù)前麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組無(wú)一例(0.0%)出現(xiàn)不良反應(yīng)；對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)6例(21.43%)，其中咽喉不適感2例，惡心嘔吐3例，肺部感染1例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(0.0% 比21.43%，P<0.05)。

3 討論

氣管插管麻醉是以往胸外科手術(shù)中最為常用的麻醉方式，麻醉效果肯定[4]；但是，氣管插管麻醉存在著許多弊端，如引起各系統(tǒng)并發(fā)癥，包括術(shù)后咽喉疼痛、惡心嘔吐、支氣管痙攣、肺部感染、心功能受損及心律失常等[5]。非氣管插管麻醉是在保留患者的自主通氣狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，無(wú)需氣管插管、機(jī)械通氣，患者應(yīng)激反應(yīng)小；可很好地避免氣管插管麻醉過(guò)程引發(fā)的各種并發(fā)癥，促進(jìn)患者圍術(shù)期心肺功能恢復(fù)；無(wú)需應(yīng)用肌肉松弛藥物，提前術(shù)后進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)時(shí)間，從而縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者的康復(fù)[6]。

本研究中，研究組T1、T2時(shí)HR、MAP水平均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，表明胸椎旁置管阻滯復(fù)合保留自主呼吸的非氣管插管麻醉用于胸腔鏡手術(shù)能顯著減少手術(shù)引發(fā)的全身應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響更小[7]。本研究中，研究組T1、T2時(shí)PaO2、SpO2水平均明顯低于對(duì)照組，PaCO2水平明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，其原因是：由于胸椎旁置管阻滯復(fù)合保留自主呼吸的非氣管插管麻醉術(shù)中沒(méi)有氣道保護(hù)，患者易發(fā)生上呼吸道梗阻，加之胸外科患者存在肺功能受損、縱隔擺動(dòng)、反常呼吸等情況，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生[8]。本研究中，研究組術(shù)前麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，其原因是：相較于氣管插管麻醉，非氣管插管麻醉無(wú)需插管，所需時(shí)間更短，且術(shù)中無(wú)需肌肉松弛藥物，有利于術(shù)后生理、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)恢復(fù)，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。此外，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明胸椎旁置管阻滯復(fù)合保留自主呼吸的非氣管插管麻醉用于胸腔鏡手術(shù)安全性較高。