全身麻醉聯合椎旁阻滯麻醉在肝血管瘤切除患者中的應用效果

鄭方坤

(湖南省中醫藥研究院附屬醫院麻醉科，長沙 410006)

肝血管瘤切除術為臨床常見術式，臨床中針對手術患者主要開展全身麻醉，但患者術后通常會出現劇烈疼痛。相關研究[1]認為，在行全身麻醉的肝血管瘤切除患者中輔助應用椎旁阻滯麻醉效果更加顯著，并且能夠顯著減輕患者術后疼痛。基于此，本研究選擇湖南省中醫藥研究院附屬醫院80例肝血管瘤切除患者，將全身麻醉聯合椎旁阻滯麻醉應用于部分患者手術治療中，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肝血管瘤患者80例均于2017年1—12月在本院接受腫瘤切除治療。應用隨機數字表法將患者分為常規組和治療組，每組各40例。常規組：男24例，女16例；年齡34～64歲，平均(44.8±2.6)歲；病程1～3年，平均(2.03±0.75)年；手術時間184～197 min，平均(189.52±5.28)min；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例。治療組男23例，女17例；年齡35～64歲，平均(44.9±2.7)歲；病程1～3年，平均(2.08±0.78)年；手術時間182～199 min，平均(189.62±5.33)min；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級19例。2組一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：滿足肝血管瘤臨床診斷標準[2]，并經術后病理學檢查和MRI確診；年齡18～65歲；ASA分級Ⅰ—Ⅱ級；知情并同意參與研究。排除標準：存在腹部手術史；合并心、肺、腎功能障礙；合并椎旁間隙占位性病變或脊柱畸形；合并感染性疾病或血液系統疾病；合并代謝性疾病和內分泌疾病；長期應用激素；存在認知障礙或精神障礙。

1.3 麻醉方法

給予所有患者0.15 mg阿托品、30 mg苯巴比妥那肌內注射，進行脈搏氧飽和度、心電圖監測，給予常規吸氧，經橈動脈行有創血壓測量。

常規組行全身麻醉，構建頸內靜脈和外周靜脈通路，并給予0.05 mg·kg-1咪達唑侖(浙江樂普藥業股份有限公司；批號：170104)、20 μg枸緣酸舒芬太尼注射液(石藥集團歐意藥業有限公司；批號：170105)、0.2 mg·kg-1依托咪酯(湖南迪諾制藥股份有限公司；批號：170104)、0.15 mg·kg-1順苯磺阿曲庫銨(宜昌東陽光長江藥業股份有限公司；批號：170107)靜脈注射。氣管插管后連接呼吸機，完成麻醉誘導，采用七氟烷進行維持麻醉。靜脈注射枸緣酸舒芬太尼注射液，劑量為10 μg，依據術中患者生命體征，合理控制舒芬太尼和丙泊酚速度。為保證肌松狀態良好，間斷靜脈注射2 μg·kg-1順苯磺阿曲庫銨。

治療組同時進行椎旁阻滯麻醉，開放靜脈通路和給予監護后，幫助患者保持左側臥位，在右側胸椎7.8節段椎旁間隙經超聲(邁瑞M7 super，5～10 MHz 線陣探頭)引導穿刺置管，將15 mL 0.375% 羅哌卡因(浙江海正藥業股份有限公司；批號：161219)注入，并恢復平臥位。20 min后應用針刺法于胸骨中線位置測定阻滯麻醉范圍，阻滯成功后進行靜脈誘導麻醉。術后再次靜脈注射15 mL 0.375%羅哌卡因，并將導管拔除。術后2組患者均靜脈泵入0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定(湖北益泰藥業股份有限公司；批號：161209)、1μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(常州亞邦制藥有限公司；批號：161220)鎮痛。

1.4 觀察指標

應用VAS評估2組疼痛程度，對應分值0～10分，分值越高則疼痛越嚴重[3]。采用ELISA法為2組進行血清細胞因子[TNF-α(血清腫瘤壞死因子α)、sTREM-1(可溶性髓樣細胞觸發受體)]檢測。比較2組術后恢復情況(包括ICU治療、拔管、恢復進食、住院時間及舒芬太尼用量)。統計2組疼痛相關不良事件發生情況(包括腸道反應、關節僵硬、切口愈合不良等)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者手術前后血清細胞因子變化的比較

手術后治療組sTREM-1、TNF-α顯著低于常規組(均P<0.01)。見表1。

表1 2組患者手術前后血清細胞因子變化的比較

2.2 2組患者術后不同時間點VAS評分的比較

術后治療組VAS評分均顯著低于常規組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術后不同時間點VAS評分的比較 分

2.3 2組術后恢復情況的比較

治療組ICU治療、拔管、恢復進食、住院時間均顯著短于常規組(均P<0.01)。治療組舒芬太尼用量顯著低于常規組(P<0.01)。見表3。

表3 2組術后恢復情況的比較

2.4 2組疼痛不良事件發生情況的比較

治療組不良事件發生率為15.0%，顯著低于常規組的35.0%(P<0.05)。見表4。

表4 2組疼痛不良事件發生情況的比較

3 討論

肝血管瘤外科手術患者術后會出現強烈疼痛，通常其原因有：1)外科術中需通過腹腔引流管引流，但放置引流管會產生刺激性疼痛[4]。2)手術創傷大，術中需通過機械拉鉤牽拉腹壁，進而引發術后疼痛[5]。3)一些患者術中需進行消化道重建，從而引發消化道功能紊亂，并引發胃腸道痙攣痛及腹部脹痛[6]。

臨床研究[7]顯示，術后疼痛程度和麻醉方法關系密切，所以為減輕術后疼痛需選擇合理的麻醉方式。近年來椎旁阻滯麻醉得到不斷優化，其具有失敗率低、操作簡便的優勢，在外科手術中聯合全身麻醉能夠保證手術順利完成，并且減輕術后疼痛[8]。本研究結果顯示：術后全身麻醉聯合椎旁阻滯麻醉肝血管瘤切除患者VAS評分均顯著低于單純全身麻醉肝血管瘤切除患者(P<0.01)；全身麻醉聯合椎旁阻滯麻醉肝血管瘤切除患者ICU治療、拔管、恢復進食、住院時間均顯著短于單純全身麻醉肝血管瘤切除患者(均P<0.01)，說明肝血管瘤患者行全身麻醉應用椎旁阻滯麻醉，能夠促進患者更快康復，緩解患者術后疼痛[9]；全身麻醉聯合椎旁阻滯麻醉肝血管瘤切除患者疼痛相關不良事件發生率顯著低于單純全身麻醉肝血管瘤切除患者(P<0.05)，說明聯合應用椎旁阻滯可減少疼痛相關不良事件，保證患者術后康復，改善預后[10]。

近年來，乳腺癌手術中開始廣泛應用椎旁阻滯麻醉，因其能夠明顯減輕炎癥反應水平和疼痛，降低術后并發癥。sTREM-1為免疫球蛋白的血清溶解形式，也是能夠觸發炎癥反應的關鍵介質。TNF-a為促炎因子，臨床可依據其水平判斷炎癥嚴重程度[11]。本研究中，手術后全身麻醉聯合椎旁阻滯麻醉肝血管瘤切除患者sTREM-1、TNF-a顯著低于單純全身麻醉肝血管瘤切除患者(P<0.01)。這主要是因為應激反應的重要誘發因素包括圍術期手術創傷和術后疼痛，椎旁阻滯麻醉能夠降低應激狀態，進而減輕炎癥反應[12]。

綜上所述，聯合應用全身麻醉和椎旁阻滯麻醉能夠顯著提升肝血管瘤切除患者的麻醉效果，術后患者疼痛程度更低，并且恢復更快。