顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的效果

楊前進

(洛陽市第六人民醫院外三科，河南 洛陽 471003)

精索靜脈曲張是指精索內靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲，從而導致睪丸功能呈進行性減退，也是導致男性不育的重要原因[1]。目前，對精索靜脈曲張的治療仍然以手術為主。傳統精索內靜脈高位結扎術由于復發率及不良反應發生率高已在臨床上很少使用。近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡下精索靜脈結扎術逐漸應用于臨床，其具有微創、術后恢復快等優點，但臨床應用發現該術式無法精準分離淋巴管和精索動脈，從而增加術后并發癥發生的風險[2-3]。顯微鏡下精索靜脈結扎術以徹底結扎內靜脈、保留睪丸動脈和淋巴管為主要優勢在臨床上逐步應用，其不僅可獲取良好的療效，還可降低術后并發癥發生率，提升精液質量[4]。鑒于此，本研究探討顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2017年1月至2018年1月洛陽市第六人民醫院收治的精索靜脈曲張患者94例，均經Valsalva試驗、體格檢查、陰部超聲檢查證實，均無凝血功能疾病。排除合并全身感染性疾病、合并嚴重的心肝腎等重要臟器功能障礙及繼發性精索靜脈曲張、亞臨床型精索靜脈曲張、惡性腫瘤的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。將94例患者按手術方式的不同分為2組：對照組47例，年齡18～41(29.11±3.16)歲，病程0.6～2(1.21±0.20)年。病變部位為右側10例，左側32例，雙側5例。試驗組47例，年齡18～42(29.60±3.41)歲，病程0.5～2(1.20±0.19)年。病變部位為右側12例，左側31例，雙側4例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 手術方法

對照組采用腹腔鏡下精索靜脈結扎術。術前，患者排空尿液并留置尿管。患者取20°頭低足高仰臥位，采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，常規消毒鋪巾，在臍下緣做1 cm弧形切口，插入氣腹針建立CO2氣腹，腹壓在1.596 kPa。將氣腹針拔出，插入10 mm套管，置入腹腔鏡。另在左側麥氏點及右側對應部位分別插入5、10 mm套管，以備腹腔鏡操作。分辨出精索血管、腹股溝內環、輸精管，在患側內環處找到精索血管束，并將腹膜剪開，使精索血管顯露。游離出的精索靜脈用2枚鈦夾結扎，采用相同方法處理對側曲張的精索靜脈。檢查無活動性出血后，排空氣腹，關閉切口。

試驗組采用顯微鏡下精索靜脈結扎術。患者呈仰臥位，采用連續硬膜外麻醉。麻醉后，于患側腹股溝外環口上方2橫指處平行精索走向做長約2 cm切口，切開皮下組織，鈍性分離并用橡皮帶提起精索，血管鉗固定兩端。10倍手術顯微鏡下分別將精索外筋膜、提睪肌、精索內筋膜切開，鈍性游離輸精管并加以保護，同時分離淋巴管、靜脈、動脈，保護好淋巴管及精索動脈，結扎精索靜脈，采用同樣方法處理對側曲張的精索靜脈。檢查無活動性出血后，關閉切口。

1.3 觀察指標

觀察2組術前、術后6個月精液質量[包括精子存活率、精子密度和精子活力(a+b)級比例等]及術后6個月并發癥(包括陰囊水腫、附睪炎、陰囊不適等)發生率、復發率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 精液質量

2組術前精子存活率、精子密度及精子活力(a+b)級比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后6個月精子存活率、精子密度及精子活力(a+b)級比例均高于術前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術前后精液質量的比較

2.2 并發癥、復發

試驗組術后6個月總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。術后6個月復發：對照組3例(6.38%)，試驗組1例(2.13%)。2組術后6個月復發率比較差異無統計學意義(χ2=0.261，P>0.05)。

表2 2組術后6個月并發癥發生率的比較

3 討論

精索靜脈曲張是男性常見的泌尿生殖系統疾病，具有較高的患病率，且多發于青壯年，若未得到有效的治療,可導致患者不育，嚴重影響男性的身心健康[5]。目前，手術已經成為治療精索靜脈曲張的首選術式。既往臨床多采用傳統開腹手術治療精索靜脈曲張，雖具有一定的療效，但該術式創傷較大，術后并發癥較多，且復發率較高，從而不利于患者的預后。近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡下精索靜脈結扎術備受臨床青睞，逐漸取代傳統開腹手術，并成為臨床首選的治療方法[6-7]。腹腔鏡具有局部放大作用，可清晰探查病變部位，進而有助于對曲張靜脈的結扎，從而減輕機體創傷；但是，有研究[8]發現，由于腹腔鏡放大倍數不夠，不易分辨與靜脈伴行的淋巴管，術中易損傷淋巴管，導致淋巴液外滲，從而誘發陰囊水腫，嚴重時可造成睪丸鞘膜積液，影響患者的預后。

隨著醫療技術水平的不斷提高，顯微外科精索結扎術逐漸應用于臨床治療中。通過顯微鏡可將手術視野放大，確保輸精管及其脈管系統完整性的同時，可最大程度減少損傷血管外組織，可清楚地識別曲張的精索靜脈與睪丸動脈，并可最大程度保護淋巴管，促進淋巴液回流，進而降低鞘膜積液發生率，減少術后生精小管損傷、低雄性激素分泌、睪丸腫大等并發癥發生。此外，顯微鏡下可準確地鑒別和保護睪丸淋巴管及動脈，有效預防術后睪丸萎縮，進而提升術后精液質量[9-10]。本研究結果顯示，試驗組術后6個月精子存活率、精子密度及精子活力(a+b)級比例均高于對照組，術后6個月總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后6個月復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示與腹腔鏡下精索靜脈結扎術比較，顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張可明顯提高精子質量，且術后并發癥少，更有助于患者術后恢復。