多學科傷口治療模式對下肢靜脈潰瘍患者傷口愈合的作用

張 佳，章小慶，馬海萍，劉海佳，胡慶霞，朱夢春

(南昌大學第二附屬醫院a.血管外科; b.門診換藥室; c.腫瘤科; d.胃腸外科,南昌 330006)

下肢靜脈潰瘍(venous leg ulcer，VLU)是外科常見病，是一種由靜脈回流受阻、靜脈功能喪失或不全等原因引起的下肢靜脈回流障礙性疾病，主要表現為足靴部皮膚色素沉著以及經久不愈的頑固性潰瘍，這種潰瘍長期不能愈合、或愈合后仍反復發作，嚴重影響患者的正常生活和工作，部分甚至會“癌變”或需要“截肢”，因此，VLU逐漸成為慢性傷口治療重點之一[1]。在我國，VLU傷口的處理仍然是以外科醫生為主體，缺少專業傷口治療師、內分泌科醫師、營養師、心理咨詢師等其他學科人員的參與，導致VLU被作為單一的疾病來處理，而缺乏順應生物-心理-社會醫學模式的多學科合作，不僅使治療方法的選擇受限，且不能全面深入地進行傷口評估和輔助治療，在一定程度上影響了患者的傷口愈合及生活質量[2]。多學科團隊(multidisciplinary team,MDT)協作模式是目前疾病診療的重要醫學模式，以涉及疾病的相關專業醫護人員為醫療小組，共同為患者服務，有利于診療、護理工作的系統化和規范化，提高治療效果[3]。南昌大學第二附屬醫院在多學科傷口治療中心的指導下，對VLU患者進行綜合干預，將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2017年7月至2018年12月收治的VLU患者70例，按隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各35例。納入標準：1)經臨床醫生確診、符合VLU診療指南[4]相關標準，且VLU傷口分級為6級；2)意識清醒，能進行書面及語言交流；3)對本研究知情同意且簽署知情同意書。排除標準：1)語言障礙；2)伴有嚴重心、腦、腎等方面疾病；3)糖尿病合并嚴重并發癥；4)下肢存在其他動脈性疾病。

1.2 干預方法

對照組予常規的入院評估及宣教，實施常規傷口處理，包括清創、選擇合適的敷料、定期更換敷料、壓力治療，疑難傷口請求會診。對患者醫用彈力襪(浙江莎美實業股份有限公司)的穿戴、運動、飲食等方面進行指導；出院前交待出院注意事項；出院后指導患者門診換藥，出院后第1周回訪1次，以后無特殊情況每月回訪1次。通過門診、電話、微信等進行回訪，解決患者出院后存在的問題，向患者推送VLU傷口護理相關知識。

觀察組在對照組的基礎上，采用多學科傷口治療模式進行綜合干預，具體措施如下。

1.2.1 組建多學科團隊并完成成員培訓

組建多學科治療團隊，團隊成員由普外科、血管外科、內分泌科、營養科、骨科、糖尿病專科護士、門診換藥室傷口專科護士等多個學科組成。傷口專科護士主要負責接診患者，并對患者全面身心、傷口、疼痛等方面進行評估和護理，根據傷口情況進行清創并選擇合適的敷料及壓力治療等。外科醫師主要負責傷口的清創及手術治療等。營養科醫師主要負責評估并改善患者的營養狀況。通過理論講授、個案討論等方式對團隊成員進行VLU治療指南解讀、傷口的評估及治療、營養狀況的評估及管理、溝通技能的訓練、疼痛的評估及管理等知識培訓。

1.2.2 制定傷口評估記錄本

小組成員通過循證相關證據結合臨床經驗制定傷口評估記錄，為制定下一步治療計劃提供依據。記錄主要包括三部分：1)患者的基本信息，主要包括姓名、年齡、性別、評估時間、聯系方式、傷口轉歸情況等。2)患者局部傷口情況，小組成員選定Bates-Jensen傷口評估工具(BWAT)[5]作為傷口評估及治療效果的評價標準。3)詢問患者或家屬，記錄患者軀體、心理、社會狀況，主要包括患者目前健康狀況、心理、家人對患者的照顧、經濟承受能力等。

1.2.3 實施多學科協作干預

治療前，向患者詳細講解本研究意義以及內容等，取得患者的同意并指導患者簽署知情同意書后，進行多學科協作綜合干預，具體過程如下：

1)院內治療。患者入組后，由一名專科護士對患者進行常規的入院評估及宣教，醫生、專科護士評估患者的傷口局部情況并記錄。醫生和(或)護士根據患者的實際情況，按照TIME-H原則[6]進行傷口床準備，其中T指清除壞死組織，根據患者傷口局部狀況及臨床經驗選擇合適有效的清創方式分次清創，盡早完成清創，減少細菌量。I指控制感染和炎癥，傷口局部及周圍皮膚用0.5%的碘伏擦洗2～3次。M指保持創面濕潤，根據傷口的情況，選擇合適的敷料。E指促進邊緣生長。H包括整體情況、精神狀況、自我照顧、營養、年齡、易感染疾病。在傷口評估和治療過程中，若遇到問題則申請團隊中相關專業的醫生進行會診，共同制定治療方案。另外，采用醫用彈力襪對患者進行后續壓力治療，由專科護士指導患者正確的穿戴方法，并進行示范，告知患者穿戴彈力襪的重要性及不適反應，責任組護士每天查看患者的穿戴是否正確，及時糾正錯誤，直至患者完全掌握。必要時請營養師評估患者的營養狀況，指導患者選擇有益于傷口恢復的食物，實現葷素搭配，保證營養均衡。醫師及護士評估患者的疼痛情況并記錄，根據患者的疼痛評估結果合理使用物理或藥物療法達到止痛目的。必要時請心理醫生評估患者的心理狀態，依據存在的擔憂或焦慮等問題指導患者選擇合適的方式進行心理凋試。

2)院外隨訪。出院前，告知患者隨訪方式：來院、電話、微信等。出院后，由固定的傷口專科護士第1周對患者進行回訪，以后每月回訪1次，評估患者的傷口局部狀況、疼痛情況、營養狀況、心理狀態等，并予相關護理知識指導。

3)需換藥者，前往門診換藥室或當地醫院進行處理，在院外處理傷口過程中遇到難題患者可聯系醫護人員。

1.3 觀察指標

1.3.1 傷口局部狀況

患者入院時、治療后1周、出院或離院治療及傷口有變化時由固定專科護士采用Bates-Jensen傷口評估工具對傷口局部狀況進行評估。該評估工具由15個項目組成，其中2個不計分的項目是傷口名稱和形狀，其他13個計分項目包括：傷口的大小、深度、邊緣、潛行、壞死組織類型、壞死量、肉芽組織和上皮組織的數量、滲出物類型和數量、周圍皮膚顏色、水腫和硬結，每個項目根據其輕重程度分為1～5分，以13個計分項目的總和作為傷口評估結果的總分。該評估工具的總分范圍為13～65分,13分是指皮膚完好但有損傷的危險，65分是指深層組織受損，傷口狀態與總分呈負相關，總分越高表示傷口狀態越差。

1.3.2 傷口轉歸

患者入院時、治療后1周、出院或離院治療時分別測量患者潰瘍面積，參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[7]，判斷患者傷口轉歸情況。治愈：潰瘍完全愈合，無分泌物；顯效：潰瘍面積縮小>50%，分泌物明顯減少；有效：潰瘍面縮小20%～50%；無效：治療1個月后潰瘍面積未縮小或縮小<20%。

1.3.3 疼痛評分

在患者入院時、每次換藥時、出院前分別采用視覺模擬評分量表(VAS)進行疼痛評估[8]，評分范圍為0～10分，分值越高表示疼痛程度越嚴重。

1.3.4 醫用彈力襪的穿戴

醫用彈力襪的最佳穿戴時間是早上起床時。正確穿法：一手伸進襪筒，捏住襪頭內二寸(約6.7 cm)的部位，另一手把襪筒翻至襪跟；把絕大部分襪筒翻過來，展順，以便腳能輕松伸進襪頭；兩手拇指撐在襪子內側，四指抓住彈力襪，把腳伸進彈力襪，兩手拇指向外撐緊彈力襪，四指與拇指協調把彈力襪拉向踝部，并把襪跟置于正確的位置；把彈力襪順腿部循序往回翻并上拉，穿好后將彈力襪貼身撫平。

責任護士計算每組患者正確穿戴彈力襪的人次。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行統計處理。計數資料采用卡方檢驗；計量資料滿足正態性和方差齊性，采用t檢驗，如不滿足正態性或方差齊性，則采用秩和檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、潰瘍部位、下肢腫脹情況、干預前疼痛評分等比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

2.2 2組患者傷口局部狀況

2組患者Bates-Jensen 13個傷口評估項目干預前與干預后得分差值比較，邊緣、潛行、壞死量及水腫差異無統計學意義(P>0.05)，其他項目及總分差值差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者Bates-Jensen各項目得分差值比較

2.3 2組患者傷口轉歸、疼痛及醫用彈力襪穿戴情況比較

觀察組傷口痊愈率高于對照組(P<0.05)。干預后，觀察組疼痛評分低于對照組(P<0.01),觀察組彈力襪穿戴依從率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者傷口轉歸、干預后疼痛評分及穿戴彈力襪情況

3 討論

3.1 多學科傷口治療模式可改善傷口局部狀況，提高傷口痊愈率

本研究組建的多學科傷口治療中心，由院內相關專科的醫護人員組成，觀察組患者入組后可以得到全面綜合的動態評估，小組成員從各自的學科角度提出治療意見，最后形成個體化的治療方案，小組成員定期總結討論，對治療方案進行不斷優化。這種多學科團隊協作模式干預中，小組成員的知識和技能形成互補，可為患者提供最佳治療和高質量的護理，從而彌補傳統傷口治療模式中以外科醫生或以門診護士為主的單純局部傷口治療的不足。本研究結果顯示，2組Bates-Jensen 13個傷口評估項目干預前與干預后得分差值比較，邊緣、潛行、壞死量及水腫差異無統計學意義(P>0.05)，其他項目及總分差值差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組傷口痊愈率為77.14%，高于對照組的54.29%(P<0.05)。何振華等[9]通過對VLU患者進行遠程綜合護理干預，對于難治性潰瘍進行多學科會診，得到了與本研究類似的結果。有研究[10]認為，對VLU患者實施個體化綜合治療能有效加快潰瘍愈合速度、減輕換藥時疼痛、減少并發癥等。同時，治療小組予患者及家屬心理干預，引導其參與治療，提高患者出院后傷口自我護理及繼續治療的依從性，達到改善患者傷口轉歸的目的。

3.2 多學科傷口治療模式能明顯減輕患者的疼痛

VLU患者的疼痛主要來自于經久不愈的潰瘍傷口及患者自身的擔憂及焦慮。崔飛飛等[11]對VLU患者換藥過程中的預期疼痛、焦慮和疼痛的相互作用進行研究，結果顯示患者的預期疼痛會加重患者的焦慮，從而影響患者在整個換藥過程中的疼痛體驗，不利于傷口愈合。本研究觀察組患者入組后，對其心理及疼痛進行動態的評估，及時處理患者存在的心理及疼痛問題，同時多學科傷口中心指導下的綜合干預，減輕了因傷口經久不愈引起的疼痛，加快了患者傷口的愈合，本文表3結果顯示，干預后觀察組疼痛評分低于對照組(P<0.01)。

3.3 多學科傷口治療模式能提高患者醫用彈力襪的穿戴依從性

ABINAND等[12]報道，VLU患者復發率高達70%，壓力治療是改善預后的有效方法。STUCKER[13]等研究結果表明，患者術后堅持壓力治療可以明顯降低潰瘍的復發率。ROHAN等[14]提出，相對于其他的壓力治療方法，彈力襪可作為VLU患者壓力治療的金標準。但是，臨床上患者感覺穿彈力襪不舒適，穿戴費時，加之宣教不到位，且穿戴不正確給患者帶來水皰、紅疹等彈力襪相關并發癥，使得彈力襪穿戴依從性低。本研究結果顯示，觀察組干預后彈力襪穿戴率為85.7%高于對照組的60.0%(P<0.05)。觀察組患者在治療過程中，由責任組護士及小組傷口專科護士向其講解彈力襪穿戴的重要性，引起患者及家屬的高度重視，同時反復向患者示范彈力襪的正確穿戴方法，從而提高患者穿戴的依從性，且未出現相關并發癥。此外，觀察組在隨訪過程中強調了彈力襪穿戴的重要性，進一步提高患者持續穿戴彈力襪依從性。這與羅橋芳等[15]通過電話隨訪提高患者穿戴彈力襪依從性結果相一致。

對VLU患者采取多學科傷口治療中心指導下的個體化綜合干預能有效提高患者的傷口治愈率及彈力襪穿戴依從性，減輕患者疼痛，改善了患者的預后及生活質量,從而減少了醫療糾紛。通過隨訪對傷口的處理進行指導，對促進傷口愈合起著重要的作用。另外，社區對傷口的處理也至關重要，在今后的研究中，可以探索醫院-社區-家庭三元聯動的患者照顧模式，可能會在加快傷口愈合、提高患者生活質量方面起到更好的效果。