吞咽功能訓練聯合飲食護理在老年腦血管疾病患者噎嗆中的應用

周 萍，王愛萍，石良君，楊月萍

(江西省人民醫院干部病房一部，南昌 330006)

噎嗆在老年患者中普遍存在，我國絕大多數存在老年噎嗆風險的患者缺乏相關康復與飲食知識，噎嗆在臨床中已成為危害老年患者生命安全的重要因素[1]。當噎嗆發生時，健康人會通過咳嗽反射將吸入物咳出，老年人由于受到器官功能退化、心理、疾病、藥物等多種因素的影響，一旦發生噎嗆，常導致吸入性肺炎，甚至引起窒息及猝死。為此，本研究探討吞咽功能訓練聯合飲食護理在腦血管疾病患者噎嗆中的應用效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 納入、排除標準

納入標準：1)神志清楚，認知功能正常；2)可配合醫務人員指令；3)能經口進食，未留置胃管及各種腸道造瘺管；4)病情穩定，生命體征平穩；5)患者及其家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：1)入院時已存在肺部感染；2)有精神疾病。

1.2 研究對象

選擇2016年4月至2018年6月江西省人民醫院收治的老年腦血管疾病患者60例，均符合以上納入、排除標準。將60例患者按隨機數字表法分為2組：對照組30例，男18例，女12例，年齡60～79(65.1±4.3)歲，病程1.9～8.9(5.5±1.2)個月，吞咽功能評估量表(GUSS)評分為10～12(10.1±1.2)分。腦出血8例，腦梗死22例。試驗組30例，男20例，女10例，年齡61～79(65.7±4.5)歲，病程2.0～8.8(5.6±1.1)個月，GUSS評分為11～14(10.3±1.3)分。腦出血7例，腦梗死23例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 護理方法

對照組采用常規護理，其方法是：1)護士應對患者及其主要照顧人講解發生噎嗆的原因、危害、臨床表現。2)預防噎嗆發生的方法。3)噎嗆發生后的急救。4)怎樣選擇進食工具及適合患者吞咽的食物性狀、進食吞咽的時間及吞咽姿勢。5)患者接受宣教后按意愿自行進食。干預20 d。

試驗組在對照組護理的的基礎上加用吞咽功能康復訓練及飲食護理，其方法是：1)吞咽功能訓練，由語言治療師實施吞咽功能訓練，即：①指導患者行半坐位或坐位，按摩其雙頰，放松面頰肌肉。②指導患者嘴唇拉緊、舌伸縮、鼓腮、閉唇、撅唇、圓唇等唇部功能訓練，每個動作訓練10～15次。③指導患者面頰部充氣后吐氣，向前伸舌并左右搖擺、上下轉舔口唇，以冰塊刺激咽喉部，同時進行咳嗽、深呼吸、發聲呼氣、吸氣憋氣、聲門閉合及喉抬高等訓練。④冰刺激。采用經0.9%氯化鈉注射液浸濕的紗布包裹壓舌板，蘸取冰0.9%氯化鈉注射液沿口唇、舌尖、舌面、舌后部、硬腭、舌根、咽部后壁等實施刺激，反復刺激5～10次。⑤指導患者舌尖抵上齒或硬腭，采用鼻腔進行深呼吸，進行5次空吞咽動作。壓碎冰塊，取適量的冰送至舌根處并讓其吞咽，2 次·d-1。2)飲食護理。由護士指導患者第1餐飲食進食，即：①飲食食譜。由肉、魚、蔬菜、饅頭、飯、水果等做成的布丁狀稠碎肉粥、蔬菜泥、各種水果泥等組成。②進食體位的選擇。患者盡量采取端坐位或30°～60°半坐臥位，頭正中稍前屈或向健側傾斜30°。③攝食方法。將食物放至舌中后部用匙背輕壓舌部，并緩慢進食，進食全程以30～40 min為宜。在氣促、咳嗽、嗆咳時停止喂食，給予充分的休息。進食后應保持坐位或半坐臥位10～20 min，且進食后30 min內不宜進行翻身、吸痰等操作。干預20 d。

1.4 觀察指標

觀察2組干預20 d后誤吸(包括刺激性嗆咳、發紺、呼吸困難、發音異常和窒息)發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS18.0統計軟件進行數據處理。計數資料以例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組干預20 d后均未出現窒息。試驗組干預20 d后刺激性嗆咳、發紺、呼吸困難及發音異常發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預20 d后誤吸發生率的比較

3 討論

吞咽功能訓練能夠顯著改善患者吞咽功能，提高患者主動進食的意愿，預防誤吸和吸入性肺炎等并發癥的發生[2]。老年人衰老、身患疾病，以及治療措施不當，如藥物不良反應、侵入措施、進餐體位都易引發吞咽障礙。另外，老年人由于年齡及疾病的影響，張口反射下降、咽喉感覺減退、咳嗽能力減弱等出現吞咽功能失調，易發生噎嗆和誤吸；老年人更容易出現意識水平下降，認知功能減退和頭頸部的活動能力降低，這也有可能引起吞咽障礙[3]。然而，通過大量重復的刺激訓練，加強唇、下頜、舌運動、軟腭等吞咽肌的訓練，可改善患者咀嚼肌及舌的協調性及靈活性，增強舌體、口唇、咽部肌肉肌力及吞咽反射，同時可避免咽部肌群萎縮，減少并發癥的發生，有助于強化肌群的力量及協調性，改善吞咽功能[4]；通過應用冷刺激既可以增強患者咽部的敏感性，又可誘發患者的吞咽反射，促進吞咽功能恢復，減少誤吸等并發癥的發生[5]。

飲食護理可降低老年患者嗆咳、噎食、窒息、吸入性肺炎的發生[6]。基于吞咽篩查量表及標準吞咽功能評定量表評估，給予針對性的飲食護理，適合的食物性狀、進食環境、進食體位、攝食中控制每一口量、食團放置位置、進食速度及時間等護理指導均有助于增強患者進食的安全性、舒適性，避免盲目性和隨意性，最大程度減少患者誤吸和嗆咳的風險。

本研究結果顯示，試驗組干預20 d后刺激性嗆咳、發紺、呼吸困難及發音異常發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明吞咽功能訓練聯合飲食護理用于老年腦血管疾病患者噎嗆，有助于降低噎嗆的發生率，促進患者康復。