分叉型覆膜支架應用在高危、高領的腹主動脈瘤破裂1例

張洪哲*，劉亮明，文憲奎，張 超，唐大柳

（貴州醫科大學第三附屬醫院心血管內科，貴州 都勻 558000）

1 臨床資料

患者黃XX，男，87歲，因突發胸腹部疼痛2天于2019-02-18入院。平時身體健康，既往無糖尿病、冠心病高血壓等病史。入院2天前，患者無明顯誘因出現胸腹部疼痛，癥狀持續，撕裂樣疼痛，無憋氣，大汗漓淋，無壓榨感及瀕死感，無咔血、黑便等不適。當時就診本市黔南州中醫院，行胸腹部CT：慢性支氣管炎并肺部感染，雙側肺氣腫。主動脈、冠狀動脈硬化，考慮主動脈弓后緣（胸11、12椎體平面）動脈瘤并血栓形成，腹主動脈（腰2、3椎體平面）動脈瘤或夾層并血栓形成，周圍腹腔積血。考慮患者并且危重。急轉診貴州省人民醫院，當時復查胸腹部CTA示：3型主動脈夾層，胸腹部動脈瘤，腹主動脈瘤破裂，當時建議外科手術治療（圖一），并告知病危，因病情較重，患者高領合并有慢阻肺，肺動脈高壓可能術中出現死亡。患者家屬拒絕外科手術，轉入我院擬姑息保守止痛治療。入院來一直訴腹痛，疼痛時自服止痛藥止痛，疼痛一直無緩解。入院查體：血壓：112/76 mmHg，心率97次/min，雙肺呼吸音稍粗，未問及干濕性啰音，心界不大，心率97次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，中下腹部壓痛，患者欠配合，右側中下腹部可見大片皮膚淤血斑。入院考慮急性主動脈綜合征，入院完善各項相關檢查。

圖1 動脈CTA檢查結果

入院后經全科討論，患者目前主要腹痛為主，無明顯胸痛，考慮患者Ⅲ型主動脈夾層并腹主動脈瘤破裂，夾層位于左鎖骨動脈以下，從CTA看患者夾層有血栓形成，逆型開口，目前無繼續撕裂，現患者腹痛，巨大腹主動脈瘤破裂，下腹部皮膚青紫淤血，考慮腹主動脈瘤滲出，患者動脈瘤隨時有破裂大出血導致隨時死亡。目前患者腹痛考慮患者腹主動脈瘤破裂為主要，先處理腹主動脈瘤后患者風險降低，可先型腹主動脈瘤腹膜支架植入，降低患者死亡風險，同時家屬經濟能力能承受，但手術也有很大風險，患者高齡，不能耐受疼痛，可在全身麻醉下進行，術后觀察胸痛情況，如病情無加重，擇期再次介入手術。反復向家屬交代手術方式及術中術后可能出現風險及并發癥，家屬同意手術，并于2019-02-24在全身麻醉下行腹主動脈瘤支架植入術及腔內隔絕術。術中在雙側腎動脈開口下緣1 cm處將26×94 mm主體覆膜支架置入，將12×20 mm，13×14 mm髂支覆膜支架置入分別置入左右髂內動脈上，手術成功（圖二），術后患者未訴胸痛及腹痛，術后4天患者未訴不適，病人出院，擬1個月后復查主動脈CTA，觀察患者胸主動脈夾層及支架情況。

圖2 主動脈血管造影結果（術前和術后）

2 討 論

腹主動脈瘤是指患者的腹部主動脈呈現瘤樣擴張，一般情況下，當直徑達到了50%以上，就會被定義為動脈瘤。腹動脈瘤多發于老年患者，特別是男患者的患病率較女性要高出許多，其比例為10:3。特別是常年的吸煙人患有該風險的幾率更加顯著。更加嚴重的還會引發動脈瘤的破裂。傳統的治療的方法主要是進行外科手術治療。但是成功的幾率較小，死亡率已經達到了10%～20%。隨著醫療技術的不斷提高，血管內支架置入術得到了臨床的認可和廣泛的應用，并取得了顯著的效果。這種治療方法的治療機理就是利用覆膜內支架治療主動脈瘤，其主要目的就是能夠達到隔絕動脈瘤的臨床效果。即，瘤腔被隔絕后，血液也就無法完全的進入，從而自行萎縮機化，提升治療的整體的質量。

腹主動脈瘤患者中有些還有嚴重的合并并發癥等癥狀，如果這些患者選擇傳統的手術方法，則會提高患者的死亡率。而選擇腹主動脈支架血管腔內隔絕術之后，有了顯著的治療效果，特別是患者的手術創傷的程度大大降低，以及手術的死亡率也呈現了減小的趨勢。由此可見，覆膜支架在腹主動脈瘤中的應用，憑借著其創傷小、恢復快、治療準確性高等優勢，使得這種技術得到了廣泛的應用，對治療高危、高齡老年男性腹主動脈瘤患者具有良好的臨床推廣的價值。

然而分叉型覆膜支架與分體式覆膜支架有著很多的不同之處，特別是前者的優點明顯多于后者。第一，分叉型覆膜支架無需對接，則基本避免了內漏的發生；第二，分叉型覆膜支架的主體相對于分體式覆膜支架來講長度較長，其下端分叉處坐于髂總動脈分叉處，從而與上端瘤頸處形成了兩點的固定，這樣不僅能夠提升支架的穩定程度，還能夠解決支架向后移位的安全隱患。第三，提前放置側導絲后能夠有效的縮短時間。究其原因，分支導絲僅僅通過穿刺鞘管就可以進行順利的操作，減少了分支對接的時間。但是分叉型覆膜支架對于術前的準備工作要求相對較高，尤其對于主體長度的要求更加的精準。即主體如果過長就會發生堵塞的現象，過短就會無法做好隔離的工作。因此，在手術之前，應該反復測量螺旋CT血管成像的結果，使得在進行手術時能夠為腎動脈開口留置比較安全的距離。如果瘤頸較短與動脈造影檢測吻合度較高，則就能夠確定支架血管的口徑和長度，以提高一次性成功的幾率。