CT血管造影和彌散加權成像在不同起病時間急性期腦梗死診斷中的應用

杜沂雨

(四川省通江縣中醫醫院放射科，四川 通江 636700)

近年來，隨著急性腦梗死(ACI)患者人群不斷擴大，由神經功能缺損導致的并發癥也越來越多，如腦卒中后抑郁、認知功能障礙、血管性癡呆等，嚴重威脅患者身心健康[1]。ACI的篩查防治工作備受矚目，進行腦梗死高危人群篩選及病情評估對臨床早期診治、減輕神經缺損程度及提高患者生活質量有重大價值[2]。ACI的治療和“時間窗”密切相關，臨床通常根據發病時間將其分為超急性期(<6 h)、急性期(6～24 h)、亞急性期(24～72 h)，治療則根據不同病理周期確定個性化方案，以期最大限度提高臨床療效并改善預后[3]。ACI居高不下的致殘率、致死率除了與精密的神經組織結構、神經元缺血和缺氧有關外，還與常規影像技術對梗死灶的定位、定性診斷較為困難有關[4]。本研究探究CT血管造影(CTA)、MRI的彌散加權成像(DWI)診斷不同起病時間ACI的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年7月至2018年7月我院接診和治療的100例ACI患者，納入標準：①性別不限，年齡40～80歲；②入院時以不同程度的頭痛和(或)頭暈、視物不清、口角歪斜、肢體乏力、語言困難、局部癱瘓等為臨床主要表現；③有明確的腦梗死發病時間，發病時間窗<24 h(從出現臨床癥狀到入院檢查)；④符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中ACI的診斷；⑤自愿配合完成CTA或DWI檢查及圖像、相關數據采集；⑥患者或其家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①最近3個月內有出血和/或外傷史，血壓>180/110 mmHg或高血壓控制欠佳；②發病時間記錄不明確；③影像學檢查結果明確為占位病變、短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血、腦外傷、顱內腫瘤、腦寄生蟲病以及先天畸形；④伴有嚴重的癡呆、其他精神疾病或有既往精神病史；⑤拒絕參與或配合度差。其中男、女各50例，年齡40～80歲[(58.23±7.78)歲]，起病時間1.0～24 h[(13.06±3.25)h]，根據起病時間分為超急性期(<6 h)20例、急性期(6～24 h)38例、亞急性期(24～72 h)42例。本次研究通過了醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1CTA檢查 設備為Philips brilliance iCT256層螺旋CT機掃描儀。掃描范圍為主動脈弓至顱底。首先完成常規CT掃描，參數為管電壓/管電流120 kV/300 mA，螺距0.923，層厚1.0 mm，矩陣512×512。 非離子型造影劑(碘佛醇100 mL)采用雙筒高壓注射器經靜脈留置針自右肘正中靜脈注射，濃度為370 mgI/ml，5.0 ml/s速率，并以4.5～5.0 ml/s速率注射生理鹽水40 ml。原始圖像利用工作站進行處理，結合最大密度投影、多平面重建、容積再現、曲面重組等進行圖像重建，分析顱內血管病變情況。

1.2.2DWI檢查 設備為Siemens Area1.5 T超導MRI掃描儀。確定常規MRI平掃，T1 WI采用SE自旋回波序列，TR/TE設定為1790 ms/17.5 ms，掃描層厚、掃描間距分別設定為5.0 mm、1.0 mm，視野24 cm×18 cm；T2WI采用FSE快速自旋回波序列：TR/TE設定為3120 ms/88.1 ms，掃描層厚、掃描間距分別設定為5.0 mm、1.0 mm，視野為24 cm×18 cm；Flair：TR/TE設定為8602 ms/121 ms，FOV為24 cm×24 cm。然后DWI，TR/TE設定為6000 ms/80.4 ms，掃描層厚、掃描間距分別設定為8.0 mm、2.0 mm，FOV為24 cm×24 cm；DWI使用單次激發自旋回波序列SE EPI，采集20層覆蓋全腦，表觀擴散敏感系數(ADC)的b值0、1000 s/mm2，MR梯度場強為1.5 T，梯度切換率設定為40 mt/(m·ms)。彌散梯度應用到三個方向，即左右、上下、前后，檢查后獲取DWI圖像并自動生成ADC圖像，由2名資深醫師進行獨立分析。

1.3 觀察指標對比分析常規CT、MRI檢查與CTA聯合DWI檢查結果。

1.4 統計學方法選用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規CT、MRI檢查結果本組分別有83例、69例接受CT、MRI檢查，超急性期各15例，常規CT、MRI檢查未發現明顯異常；急性期分別為29例、18例，亞急性期分別為39例、36例，急性期、亞急性期常規CT掃描提示分別有12例、19例存在早期腦梗死(腦動脈高密度征)，急性期、亞急性期常規MRI掃描發現分別有13例、21例存在皮層區腫脹現象，且T2WI上可見大片高信號病灶。

2.2 CTA檢查結果本組共有83例接受CTA檢查，其中超急性期患者15例，CTA顯示均顱內血管病變率為53.33%，包括6例動脈狹窄(大腦中動脈4例、大腦前動脈1例、大腦后動脈1例)和2例動脈完全閉塞(大腦中動脈2例)；急性期患者29例，CTA顯示均顱內血管病變率為78.95%，包括15例動脈狹窄(大腦中動脈8例、大腦前動脈5例、大腦后動脈2例)和14例動脈完全閉塞(大腦中動脈7例、大腦前動脈3例、大腦后動脈3例、椎-基底動脈1例)；亞急性期患者39例，CTA顯示均顱內血管病變率為100%，21例動脈狹窄(大腦中動脈10例、大腦前動脈7例、大腦后動脈4例)和18例動脈完全閉塞(大腦中動脈8例、大腦前動脈4例、大腦后動脈3例、椎-基底動脈3例)。三組CTA顯示顱內血管病變率比較差異有統計學意義(χ2=19.153，P< 0.05)。見表1，圖1。

表1 各發病期顱內血管病變情況比較 [n(%)]

2.3 DWI檢查結果本組共有69例接受DWI檢查，其中超急性期患者15例，DWI提示13例顯著高信號，ADC呈現顯著低信號，另2例DWI信號未見明顯異常；急性期患者18例，可見DWI呈現高信號、ADC低信號；亞急性期患者36例，均表現為DWI等/稍高信號、ADC等/稍低信號。且超急性期、急性期、亞急性期患者患側ADC值依次逐漸提高，且與對應健側ADC值比較差異有統計學意義(P< 0.05)。見圖2，表2。

圖1 超急性期ACI患者CTA后處理圖像 a、b：多平面重建圖像；c、d：容積再現圖像(紅色箭頭為閉塞部位)。

圖2 急性期ACI患者DWI檢查結果 a：T2WI稍高信號；b：DWI高信號；c：T2WI顯著高信號；d：DWI稍高信號。

表2 各發病期病變區和檢測對應部位ADC值比較 (×10-3mm2/s)

3 討論

ACI通常為多種原因引起的部分腦組織范圍出現急性血液供應障礙，繼而可引起腦組織缺血及低氧性病變壞死，故又被稱為“急性缺血性腦卒中”，臨床上主要表現出明顯的神經功能損傷或缺失。目前，溶栓是恢復血管或建立新的側支循環最理想的手段，已成為改善ACI預后的重要途徑，治療關鍵在于早期通過靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶等，這種靜脈溶栓治療可使狹窄受損的血管再通，并可使缺血半暗帶區域得到再灌注[6]。但溶栓治療方法受血管狹窄時間窗的限制，治療期間可能出現多種致命性并發癥，因而靜脈溶栓治療的實際療效往往與治療前的診斷效果息息相關。通過影像學手段診斷與評估ACI患者病情情況(尤其是治療窗)并指導臨床溶栓治療已得到實現，并越來越受到臨床學者的關注[7]。

雖然CT、MRI等具有操作簡單、迅速、無創等優勢的影像學手段目前已在全國范圍內得到普及，但常規CT平掃對ACI中皮質或皮質下小梗死灶尤其是腦干、小腦梗死診斷不敏感，且超急性期、急性期的臨床特征往往并不突出，常常需要依賴更多的病灶細節特征；MRI的TIWI、T2WI對早期病灶也缺乏敏感性[8]。而CT技術中，CTA檢查簡便無創，可充分體現血液流動增強效應理論，結合最大密度投影、多平面重建、容積再現、曲面重組等多種重建技術獲取更清晰、可靠的影像學資料，如最大密度投影可獲取密度最大像素的腦血管三維圖像，多平面重建可在確保CT固有分辨率的基礎上保留最大密度結構，使得血管結構能夠呈管、分支狀顯示，繼而清晰顯示顱內血管病變程度與部位[9]。魏建海等[10]研究顯示，MRI掃描發現的梗死截面直徑<30 mm的13例患者中，9例CTA檢查未見異常；但梗死截面直徑≥30 mm的37例患者CTA檢查均發現腦血管狹窄或閉塞，認為其能夠能快速檢出病灶部位和明確病變程度。MRI技術中，DWI特別適合于無創檢測組織水擴散特性的變化，且掃描時間短，無需注射造影劑；b值作為DWI的重要參數，需滿足在擴散敏感程度與信噪比之間實現平衡即可，不同b值的DWI各有其優缺點。既往文獻[11]指出，DWI可體現腦組織損傷的病理狀態，DWI對ACI極為敏感，通常患者梗死區表面ADC顯著下降，DWI為高信號，可在患者具有ACI的癥狀出現早期發現腦梗死的核心區域，尤其在細胞毒性水腫階段，即缺血性腦組織尚未出現血腦屏障破壞和血管源性水腫時，可顯示明顯的DWI高信號影，可認為患者處于超急性期。

本研究結果顯示，超急性期常規CT、MRI檢查未發現明顯異常，大部分急性期、亞急性期常規CT掃描可發現早期腦梗死病灶或異常信號，提示常規CT、MRI診斷ACI尤其是超急性期患者局限性明顯。而通過CTA、DWI檢查與分析，本組100例患者中，接受CTA檢查的超急性期、急性期、亞急性期患者顯示顱內血管病變率依次明顯曾高；同時，接受DWI檢查的超急性期、急性期患者以DWI以高信號，ADC以顯著低信號為主，亞急性期患者DWI均為等/稍高信號、ADC等/稍低信號；超急性期、急性期、亞急性期患者患側ADC值依次逐漸提高，且明顯低于對應健側ADC值。表明DWI可有效顯示不同起病時間的ACI患者梗死病灶及腦實質情況。蔣宇宏等[12]的結果顯示6 h以內ACI患者T1WI、T2WI正常，但DWI呈高信號；6～24 hACI患者中，T2WI、DWI均呈高信號。徐軍紅等[13]的動物實驗亦顯示出類似的結果，即DWI比常規T2WI更早發現猴腦梗死模型病變信號，在腦梗死急性期，當T1WI及T2WI均無明顯顯示(信號)時，DWI呈高信號而ADC下降；而在亞急性期及慢性期ADC逐漸上升，DWI信號逐漸降低。與本文報道具有一致性，但本研究中有2例超急性期未見DWI異常，可能與患者個體特異性(血腦屏障尚未明顯破壞)或DWI本身的局限有關。

總之，CTA、DWI檢查能夠獲取不同起病時間的ACI患者腦血管病變、梗死病灶及腦實質情況，從而為ACI的早期診斷提供依據，并指導臨床溶栓治療。CTA聯合DWI診斷ACI的效能數據將在后期補充論證，且本研究結論仍需擴大樣本量進一步證實。