帕羅西汀聯合尼麥角林治療腦卒中后抑郁的療效觀察和炎癥因子的影響

王 勝

(成都市雙流區第一人民醫院人民醫院，四川 成都 610200)

腦血管疾病發病率在我國逐年升高，腦卒中為腦血管常見并發癥，發病率在1406.4/10萬[1]。腦卒中是運動功能受限，治療專注于運動改善。研究表明[2]，腦卒中也存在情感等功能損害，腦卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)最為常見。研究顯示抗抑郁藥可以快速改善抑郁患者癥狀[3]。帕羅西汀對5-羥色胺(5-HT)具有高度的選擇性，可通過抑制體內腦神經5-HT再攝取，減少促腎上腺皮質激素的產生，達到抗抑郁的目的[4]。尼麥角林為一種半合成的麥角生物堿衍生物，當前被廣泛應用于頭暈、癡呆和腦血管病治療[5]，兩者藥物合用治療腦卒中少有報道，故本研究將帕羅西汀聯合尼麥角林用于PSD，觀察效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年9月至2018年9月我院收治的90例PSD患者。納入標準：①CT/MRI確診為腦卒中；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁癥的診斷標準[6]；③符合2005版《行為醫學量表手冊》，要求漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>18分[7]。排除標準：①腦部大面積梗死伴意識障礙，嚴重癡呆、失語、耳聾、失認等，影響抑郁焦慮情緒表達者；②合并其它原發疾病如心力衰竭，呼吸衰竭等；③研究前接受過其它抗抑郁癥治療者；④合并精神系統疾病或有腦部既往手術史。按隨機數字表法分為帕羅西汀聯合尼麥角林(PL)組和帕羅西汀(PT)組各45例，兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組患者入院后，常規對癥治療。PT組鹽酸帕羅西汀20 mg qd。PL組在PT的基礎上加以尼角麥林 10 mg tid。均治療8周。

1.3 觀察指標①療效標準[8]：HAMD減分率≥75%為顯效；HAMD減分率≥50%為有效；HAMD減分率<50%為無效，總有效率=(顯效+有效)/總數×100%。②評定治療后1、2、4、8周抑郁、焦慮情況：HAMD評估兩組患者抑郁程度，分數越高表明抑郁嚴重；③記錄兩組不良反應發生情況。④分別于治療1、2、4、8周清晨采血，選擇酶聯免疫吸附法檢測血清中白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平變化。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料比較采用t檢驗；重復測量數據比較采用方差分析及LSD-t檢驗；P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療有效率比較PL組總有效率高于PT組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組的臨床療效對比 [n(%)]

2.2 兩組HAMD評分比較治療1、2、4、8周后，PL組HAMD評分低于PT組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組HAMD評分比較

2.3 兩組炎癥因子比較兩組治療后IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著降低，且PL組下降幅度更大(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組炎癥因子比較 (pg/ml)

*與PT組比較，P< 0.05；#與治療前比較，P< 0.05

2.4 兩組不良反應比較PT組出現惡心4例，頭痛2例，嗜睡1例，總發生率15.5%。PL惡心4例，頭痛2例，嗜睡2例，總發生率17.7%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.507，P> 0.05)。

3 討論

腦卒中是腦血管意外最常見的并發癥之一，PSD主要表現為情緒低落、興趣減退、思維遲緩等[9]，也是引起腦卒中后患者功能恢復不良的主要因素。研究表明腦卒中發生PSD為25%～79%[10]，46%的患者腦卒中2月內出現PSD癥狀，僅有12%的患者發生在12個月以后。其中重度抑郁癥發生率為21.6%，非重度抑郁癥為20.0%，統計發現PSD患者的病死率高于不伴PSD的10倍[11]，因此早期發現此類患者，并早期治療顯得尤為重要。PSD的發病機制可與生物、行為和社會等因素相關：①腦血管病變的部位：有研究提出PSD與左側大腦半球病變存在關聯[12]。②腦卒中類型與PSD：PSD 可導致血管源性的認知功能惡化，而認知功能惡化又會反過來引發新的抑郁癥狀。③神經通路與PSD：PSD研究發現，額葉與皮質下單胺通路的病變可減少釋放神經遞質，增加抑郁發生的可能性[13]。④炎癥與PSD：炎癥細胞因子在缺血引起的細胞死亡中具有調節作用，且邊緣區域細胞凋亡與抑郁之間存在關聯，因此缺血導致的炎癥增加PSD 的發展[14]。鑒于發病機制的多形性，PSD治療也是多樣化的。

目前部分抗抑郁藥物可以改善PSD 患者認知的改善和功能[15]。帕羅西汀是臨床常見的五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，作為一種抗抑郁藥物，其可選擇性的抑制5-HT轉運體，阻斷突觸前膜對 5-HT的再攝取，增強5-HT 的功能，從而發揮效果，研究發現[16]，治療劑量的帕羅西汀可使去甲腎上腺素和5-HT在攝取減少15%和90%，并且帕羅西汀不良反應輕，這與其特異性高、選擇性高的藥效學特征有關。本實驗發現PL組的HAMD評分與治療前明顯降低，并且也可以降低IL-6、IL-8、TNF-α炎性因子的水平，表明帕羅西汀對腦卒中后抑郁有一定療效，并且還可使炎癥因子釋放減少。

臨床研究發現，PSD的發展與炎性細胞因子釋放相關，IL-6、IL-8、TNF-α 可能參與了缺血性腦卒中后抑郁癥的發生和發展[17]，IL-6 、IL-8、TNF-α是常見的炎性物質，IL-6 、IL-8的升高可導致中性粒細胞聚集到炎癥損傷部位，分泌大量炎癥介質，促進炎癥瀑布形成，加重炎癥損傷，影響缺血神經細胞的修復。TNF-α是炎癥反應的始動因子，當機體遭受損傷時，機體 TNF-α 在損傷部位活化，導致機體局部炎癥損傷，刺激腦細胞損傷。炎性因子通過血腦屏障后進入神經系統，激活相關的免疫調節因子，引起全身免疫反應，導致缺血性腦卒中后抑郁癥的發生和發展。尼麥角林為一種半合成麥角生物堿衍生物，當前被廣泛應用于腦血管疾病治療，其可以擴張阻力血管，改善大腦血液供應。同時，該藥物還可以抑制體外 p-淀粉樣蛋白誘導的大鼠腦皮質神經元凋亡，降低腦細胞外谷氨酸含量；抑制活化的星形細胞和小膠質細胞產生過氧化物和炎性細胞因子；抑制 TTP 酶，增加大腦對葡糖糖和氧的攝取利用，增加大腦內多巴胺的合成和釋放，利于神經遞質傳導。本研究中也證實帕羅西汀聯合尼麥角林組在治療總有效率上明顯高于帕羅西汀組，并且在治療后HAMD評分較帕羅西汀組高，而在對治療后1、2、8周的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平分析中發現，PL組也顯著低于PT，提示帕羅西汀聯合尼麥角林可降低炎癥因子水平，從而減少炎性因子對缺血性神經細胞的進一步損傷，改善患者抑郁情緒。雖兩組患者部分出現了服藥后不適，且發生率無統計學差異，給予對癥治療后并未影響治療，表明兩種藥物聯合應用是安全的。

綜上所述，給予腦卒中抑郁癥患這帕羅西汀聯合尼麥角林治療效果確切，優于單用帕羅西汀，有助于改善患者抑郁情緒和降低炎性因子水平，值得推廣。