18F-FDG PET對肺癌氬氦刀治療后腫瘤變化規律的研究

董麗華，謝麗君，陳 烽，趙繼華，楊洪文

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二○醫院，云南 昆明 650032；2.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032；3.解放軍總醫院第六醫學中心，北京 100037)

近年來微創治療腫瘤有了長足的發展，氬氦超導靶間手術系統(氬氦刀)微創治療多種腫瘤取得了較好的療效[1，2]，而18F-FDG PET顯像對肺癌的氬氦刀術前估計和療效判斷有重要的臨床價值[3，4]。本次研究主要觀察肺癌經氬氦刀治療后，原發腫瘤、轉移淋巴結和遠處轉移灶的變化規律，探討氬氦刀治療肺癌的最佳適用證和注意事項。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2003年3月至2015年8月在解放軍總醫院第六醫學中心接受氬氦刀治療的非小細胞肺癌患者 41例，其中男24 例，女17例，年齡24～80歲[(61.7±12.2) 歲]。病理示腺癌29例，鱗癌12 例。術前2周內完成18F-FDG PET顯像，術后30～60天內第一次復查18F-FDG PET檢查，復查2次21例，3次2例。

1.2 方法設備選用美國GE公司生產的Hawkeye符合線路和Discovery ST 16 PET/CT，正電子藥物18F-FDG 由GE公司生產的MINITrace回旋加速器與配套正電子藥物合成系統生產。氬氦刀冷凍設備使用美國Endocare 公司生產的4刀氬氦超導靶間手術系統，4刀控制器能單獨控制4個冷熱絕緣超導刀。超導刀中空，刀的直徑為2、3、5、8毫米，可輸出高壓常溫氬氣(冷媒)或高壓常溫氦氣(熱媒)。溫差電偶直接安裝在刀尖，可連續監測刀尖的溫度。所有患者均在CT 引導下行經皮氬氦刀手術，術前充分了解腫瘤部位、大小及與周圍組織結構的三維立體解剖關系，行CT掃描前使用穿刺定位器，確定穿刺位點、深度和方向，最終確定氬氦刀頭端進入瘤體內的位點。對直徑≤3 cm 的腫瘤，每次用1把2 mm 或3 mm探針，而對于直徑>3 cm的腫瘤，需2把以上的探針組合應用。

1.3 判斷標準①評價縱隔淋巴結轉移的標準：依據2015年國際肺癌研究學會(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)制定的第八版國際肺癌分期標準[5]，肺內原發腫瘤最大徑≤3 cm為T1期，最大徑>3 cm為T2期以上，縱隔脂肪間隙內出現淋巴結，最大短徑≥1.0 cm并且出現了放射性濃集SUVmax值≥2.5，則判斷為轉移淋巴結[6]。②腫瘤轉歸標準：參考2018年V3版《NCCN非小細胞肺癌診治指南》[7]，完全緩解：所有可見病變完全消失并至少維持4周以上；部分緩解：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周以上；好轉：腫瘤病灶兩徑乘積縮小25%以上，但<50%，無新病灶出現，維持四周以上；病變進展：腫瘤病灶兩徑乘積增大>25%，或出現新病灶。如果符合PET評價標準[8]，也認為病情進展：PET復查時間超過1個月基礎上，病變兩次SUVmax值比較，SUVmax增高30%以上，提示病變進展，SUVmax增高0～30%提示病變可疑進展，SUVmax低于縱隔血池，提示病變好轉。③腫瘤殘留標準：PET顯示原病灶邊緣結節狀不規則放射性核素濃聚區明顯增大，且SUV值升高[9，10]。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。治療結果等計數資料采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 氬氦刀治療前后術區病灶的觀察腫瘤瘤體直徑≤3 cm組腫瘤周緣殘留比例明顯低于瘤體直徑>3 cm組，病灶完全滅活率顯著高于瘤體直徑>3 cm組，差異有統計學意義(χ2=16.016，P< 0.05)，見表1。

表1 不同腫瘤直徑氬氦刀治療后病灶滅活率比較 [n(%)]

2.2 氬氦刀治療前后淋巴結的觀察8例患者治療前無淋巴結轉移，33例有淋巴結轉移。氬氦刀治療前無明顯淋巴結轉移的患者，經氬氦刀治療后，未出現新的淋巴結轉移灶；對33例氬氦刀治療有淋巴結轉移的120個病灶觀察，發現僅有21個淋巴結縮小及活性降低(SUVmax低于縱隔血池)，約占總體轉移淋巴結的17.5%(21/120)，并且均是同側縱隔直接引流淋巴結，其余遠隔部位淋巴結均有不同程度增大和代謝增高(SUVmax值升高大于30%)，占82.5%(99/120)，新出現9個轉移淋巴結。

2.3 氬氦刀治療前后肺內及遠處轉移病灶的變化

7例患者除治療病灶外，還存在肺內轉移或肝臟、骨等遠處轉移，治療前總共發現19個病灶，治療后7例患者均表現為病變進展，11個病灶兩徑乘積增大>25%，8個病灶大小無顯著變化，但SUVmax增高超過30%，1例患者出現肺內新轉移病變，1例患者繼發廣泛的胸膜轉移。

3 討論

氬氦刀冷凍治療是指借助冷媒使肺癌組織原位涼凝-融化的一個過程。上世紀90年代末美國Endocare公司首次采用多項太空火箭制導技術開發研制成氬氦超導手術系統，簡稱氬氦刀。氬氦刀在治療肺癌方面取得了較好的療效[11]，但仍有待完善之處。

3.1 氬氦刀治療影響因素氬氦刀冷凍消融治療肺癌，腫瘤的大小及形狀是影響氬氦刀治療預后的重要因素之一。瘤組織在冷凍后，細胞皺縮、脫水，CT影像表現為密度明顯降低，瘤體內CT值降低區域即為冰球形成覆蓋的區域，手術過程中要根據冰球的大小來調整冷凍的時間和功率，有研究顯示，冰球邊界內8 mm球形范圍內細胞可達到100%死亡，如果冰球覆蓋不足，瘤灶邊緣腫瘤細胞未能滅活，有可能出現原位復發和轉移[12～14]。

3.2 氬氦刀治療后治療區鄰近引流淋巴結的變化規律分析在本組病例中，發現僅有原發病變直接引流區域的淋巴結縮小或活性降低，而同側遠端淋巴結均有不同程度增大，對側淋巴結均無縮小并表現為糖代謝增高。分析原發病變直接引流區域的淋巴結縮小或活性降低的原因可能有兩種，一是本組病例隨訪時間定在30～60天內后，其壞死物經過淋巴結引流繼發的炎癥反應已經消退，二是原腫瘤減少了對鄰近的淋巴結輸送惡性腫瘤細胞，降低了鄰近淋巴結腫瘤負荷。

3.3 氬氦刀治療后遠端轉移淋巴結和遠處轉移病灶的變化分析遠端轉移淋巴結和遠處轉移病灶均表現出不同程度增大和代謝增高，與文獻報道有不同之處[15]，文獻提到原發灶滅活后，能誘導產生特異性抗腫瘤免疫，增強抗腫瘤免疫反應，對腫瘤原發灶和轉移灶均能產生更強的抑制作用，從而降低腫瘤的復發轉移。本研究沒有出現這種情況，其機制有待進一步研究，推測可能是原發腫瘤被滅活后，遠處轉移性淋巴結的物質代謝失去了原腫瘤的競爭和抑制作用，從而加快生長所致。此時如果化療不及時，可能在短期內病情明顯進展；本組病例中伴有遠處淋巴結轉移的患者多在3～6個月的復查中發現更多轉移(圖1)，出現肺內、肝臟或骨轉移病灶增多，有1例出現廣泛的胸膜轉移。

圖1 氬氦刀治療前、后原病灶與轉移淋巴結變化比較 紅色箭頭所示為氬氦刀治療后滅活區，藍色箭頭示遠處轉移淋巴結活性增強。

3.4 FDG PET評價氬氦刀治療的療效18F-DG PET不僅能從形態上顯示腫瘤治療后的變化，而且能反映出病變的糖代謝情況。18-FDG PET顯像可以在CT和MRI還沒有表現出明顯的形態變化之前，就可以早期判斷腫瘤活性變化情況，但由于炎癥暈影的出現，不能在早期判斷是否存在腫瘤殘留，許多前期研究在此問題上走了彎路。經過總結經驗，本文建議18F-DG PET顯像最佳復查時間為1～2月之間，可以有效避開炎癥反應時間。當腫瘤有殘留時，FDG PET表現為原腫瘤滅活的弧形壁上出現殘存的葡萄糖代謝增高結節。

綜上，肺癌采用氬氦刀治療的療效與病灶初始直徑和是否有轉移淋巴結以及遠處轉移病灶密切相關。對于腫瘤直徑小于3 cm，且沒有淋巴結和遠處轉移的患者，適合采用氬氦刀治療。如果已有遠隔淋巴結和肺內及遠處轉移，必須要結合放、化療、靶向等綜合治療，單獨應用氬氦刀治療，不但不會延長生命，還會因為轉移性病變的生長加快，促進患者病情惡化。故此，氬氦刀治療肺癌要掌握嚴格的適應證。