早期營養管理對老年急性腦卒中患者預后的影響

陽國興，孫 穎

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院老年消化科，四川 成都 610072)

腦卒中是神經系統高發病率及高致殘率的一類疾病，嚴重影響人們的心理和生理健康，不利于社會和諧。腦卒中患者由于其高應激、高代謝狀態，營養不良顯而易見[1]。隨著人口老齡化時代的到來，老年人卒中后的營養不良問題得到社會重視[2]，國內研究已經證實早期腸內營養可提高急性腦卒中伴吞咽困難患者營養狀態[3]，然而對老年人卒中后無吞咽障礙的早期營養不良問題關注甚少。本研究主要針對急性腦卒中的老年患者，分析早期營養管理對他們的預后影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1～12月在我院住院治療的200例老年急性腦卒中的患者，均符合以下標準：①符合全國腦血管病會議制訂的卒中診斷[4]；②急性卒中起病時間<72 h；③年齡在60歲以上。排除標準：①存在精神性疾病或嚴重癡呆者；②神志不清無法言語表述者；③嚴重心肺功能不全、內分泌和代謝疾病及消化系統疾病、存在外傷、手術等；④住院期間死亡。其中男125例，女75例，年齡65～87歲[(68.5 ±5.2)歲]。按照隨機數表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組各100例。兩組性別、年齡、文化程度、卒中類型以及腦損壞程度比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。所有研究對象均自愿參與，均簽署知情同意書。

1.2 方法兩組患者均進行常規腦血管病治療，腦出血治療以降低顱內壓、營養腦神經為主；腦缺血治療以抗血小板聚集、調脂、穩定斑塊及改善腦循環、營養腦細胞為主。對照組患者在腦梗死之后72小時內采用傳統的營養供給。護理均以執行醫囑、觀察生命體征，健康教育，并發癥護理，心理護理為主。觀察組由臨床醫師、護士、營養師組成早期營養管理團隊，具體早期營養干預措施：營養師：卒中后前3天每日對患者進行評估，3天后每周進行評估兩次，主要根據患者的進食情況、輔助檢查、生化檢驗、病情變化等及時調整，制訂個體化營養方案；按照85～125 kJ/(kg·d)計算每天能量標準攝入量，根據Harris-Benedict公式計算患者當天需要熱量，按照 2∶3∶5 的比例分配蛋白質、脂肪、碳水化合物，并根據患者病情變化調整營養構成。護理人員：定期進行營養知識宣傳教育；督促患者合理膳食，適當運動；記錄患者每日一般情況，大小便、進食水以及出入液體量等；護理人員定期對治療期間需要霧化與氧療的患者進行知識教育，以避免壓瘡感染出現；同時加強吸痰，清除口腔分泌物，通暢呼吸道；對于因吞咽障礙導致進食水發生嗆咳的患者，指導患者進食姿勢，若需要鼻飼，需遵醫囑進行腸內營養液補充，且關注鼻飼管置管有無脫落及有無腹脹等情況；對言語障礙患者，勤于家屬及患者溝通，加強對此類患者日常飲食的指導與護理；對于可以正常進食的患者，叮囑患者保持清淡飲食，注意補充維生素，提高機體的免疫能力。臨床醫生：若病情變化改變用藥，觀察生命體征，對營養師提出的營養方案給予實施。

表1 兩組一般臨床資料比較 [n(%)]

1.3 臨床觀察指標

1.3.1營養風險評估量表[5]營養風險的評估采用2002年歐洲腸內腸外營養學會推薦營養風險首選篩查工具(NRS2002)。主要評估項目為年齡、營養不良狀態以及疾病嚴重程度(壓力代謝程度)。NRS2002評分為三個項目分數之和，總分7分，總評分不小于3分提示患者存在營養風險。

1.3.2營養風險評估的相關指標 檢查患者外周血中營養學相關指標，包括甘油三酯、白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數。同時測量患者體重指數(BMI)、上臂圍(非癱瘓側)、三頭肌皮褶厚度(非癱瘓側)等指數并計算上臂肌圍(AMC)。前白蛋白的半衰期短，反映營養狀況靈敏，可以作為營養評定重要參數。淋巴細胞計數反映機體內免疫狀態，可以間接提示身體營養狀況。AMC可評價肌蛋白的儲存與消耗情況。AMC的計算公式為非癱瘓側上臂圍減去0.314倍的非癱瘓側三頭肌皮褶厚度。

1.3.3神經功能缺損評分(NIHSS)及日常生活活動能力(ADL)評分[5]于患者入院1天及住院4周后進行評價。NIHSS主要評估神經功能缺損，總分42分，0～1分為正常，分數越高表明神經受損越重；ADL主要評估日常生活活動能力(Barthel指數)，總分100分表示日常生活活動能力良好，>60分表示輕度功能障礙，41～60分表示中度功能障礙，21～40分表示重度功能障礙，<20分表示完全殘疾。

1.4 統計學方法應用 SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析與處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養風險評估結果比較200例卒中患者均在入院1天內進行了NRS2002營養風險評估，其中觀察組總營養風險評估評分(3.54±0.98)分，對照組評分為(3.18±1.24)分。兩組在營養不良狀態方面評分差異無統計學意義(P> 0.05)。

2.2 兩組營養指標比較入院第1天兩組營養指標差異無統計學意義(P> 0.05)，實行早期營養干預4周后觀察組營養指標明顯優于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者在入院第1天、4周后營養指標比較

2.3 兩組NHISS評分及Barthel指數比較入院第1天兩組NHISS評分和Barthel指數比較差異無統計學意義(P> 0.05)；入院4周后，觀察組NHISS評分和Barthel指數評分均優于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組NIHSS評分和 Barthel指數比較 (分)

2.4 兩組并發癥發生情況比較兩組患者4周內共發生并發癥35例，并發癥總發生率為17.5%，主要為消化道出血、肺部感染、尿路感染。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患者發生并發癥的情況比較 [n(%)]

3 討論

腦卒中由于其高發病率、高患病率及高致殘率受到越來越多的人重視。卒中患者容易發生營養不良，這主要是因為大部分卒中患者都是老年人(>75%)，他們本身因為自身慢性疾病、胃腸功能弱及進食差等原因，在卒中發生前就存在營養不良。同時，卒中所致肢體癱瘓及共濟失調等會導致患者出現進食減慢，吞咽困難和意識障礙等器質性病變使得進食困難，嚴重影響營養物質的攝取[7]。多重原因均可導致腦卒中患者發生營養不良，需要引起臨床醫生高度重視。卒中患者營養狀況是影響卒中結局的一個重要因素[8]，卒中患者營養不良是導致死亡、殘疾，感染等并發癥增加以及延長住院時間的獨立危險因素[9]。因此早期營養管理在住院和家庭護理中風患者發揮重要作用[10]。但營養管理在腦中風患者護理中的挑戰顯而易見[11]。例如卒中后吞咽困難或者昏迷等不能經口進食水的患者，需要通過鼻胃管或經皮內鏡下胃造口術，在腸道內進行靜脈補液和人工營養支持，這些治療方式導致營養管理復雜化。只要卒中患者胃腸道功能完整，一般建議盡早開展腸內全營養支持[12]。我國目前對卒中的臨床治療工作的現狀，仍然遵循以藥物治療為主的醫療模式，忽略患者整體的營養狀態，更無對卒中營養管理臨床實施的具體方法。因此，患者營養狀況作為卒中結局的一個重要因素是一個最有可能被修正的因素。

國內外研究表明早期營養管理可促進胃腸功能恢復，改善腦卒中惡化、降低感染發生和減少并發癥[13～15]。我們的研究主要是分析早期的腸內營養管理對老年患者急性期卒中的影響。通過NIHSS量表及Barthel指數評價神經功能及日常生活活動能力，結果顯示，觀察組在入院4周后營養指標、神經功能和生活自理能力評分均高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，說明早期營養管理模式能改善卒中患者的營養狀況。傳統的營養風險評估主要由護理人員完成，但是護理人員由于其專業局限性、營養知識儲備不足等影響護士的營養護理行為[16]，而早期營養管理由臨床醫生、護士、營養師共同完成，致使腦卒中患者在營養管理方面得到有效的、全面的營養支持。同時觀察組發生的并發癥低，提示早期營養管理模式有利于恢復患者神經功能，改善營養狀態，提高生存質量，降低并發癥的發生。

卒中患者若早期、及時、有效地給予營養支持，有助于減輕營養狀況惡化，利于神經功能的康復。營養師根據患者的自身條件計算總熱量，以確保營養個體化。護理人員在飲食結構方面給予卒中患者指導，比如注意蔬菜、水果與粗糧、肉類等搭配，同時改變食物狀態和黏稠度對吞咽困難的患者加以指導以利患者吞咽。護理過程中注意患者并發消化道出血、感染、腎功能障礙、電解質紊亂情況，必要時腸外營養，以避免了營養不良帶來可能風險的同時，幫助恢復腸道功能，同時糾正電解質紊亂。發生吞咽困難要進行鼻胃管置入的患者應加強護理，加強固定鼻胃管，盡量避免患者因意識不清或護理操作不當所致的鼻胃管意外脫落。加強吸痰和清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，以防發生窒息或者吸入性肺炎。同時臨床醫生結合患者病情變化及時給與相應處置，臨床醫生、營養師、護理人員共同參與卒中患者的早期營養干預，有助于改善腦卒中后惡化的營養狀況，降低感染發生率，有利于腦卒中康復。

綜上所述，臨床醫生、護士、營養師應該在卒中發生后24～48 h內聯合評估患者營養狀況，根據患者營養狀態、生化指標、輔助檢查等制定營養支持治療的策略，若患者吞咽差則盡可能選擇鼻胃管喂食，此時腸內營養可刺激胃腸蠕動，改善胃腸道血液灌注，預防應激性潰瘍。通過對腦卒中患者早期營養支持，規范化喂養提高患者預后，減少并發癥發生，改善患者生活質量。