全髖關節(jié)置換和全髖關節(jié)表面置換治療髖臼骨折術后繼發(fā)性創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者的臨床對比分析

張新雄

(四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 安岳 642350)

髖臼骨折患者的治療均采用堅強內(nèi)固定、解剖復位再進行早期功能鍛煉。而最為主要的治療髖臼骨折的方式是進行切開復位內(nèi)固定，但是對于髖臼部分粉碎性骨折、關節(jié)面移位性骨折、合并髖關節(jié)脫位患者的療效不太理想，在晚期容易導致發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎(TOA)發(fā)生[1]。髖臼骨折術后最為常見的并發(fā)癥則是TOA，當伴有功能障礙和嚴重疼痛出現(xiàn)時，則必須進行治療控制[2]。隨著近年來社會的發(fā)展，發(fā)展迅速的人工關節(jié)和手術技術也不斷進行著提高，在治療髖臼骨折術后繼發(fā)性創(chuàng)傷關節(jié)炎的過程中，人工關節(jié)被應用于治療中[3]。本研究回顧性分析全髖關節(jié)置換(THR)和全髖關節(jié)表面置換(HRA)治療髖臼骨折術后繼發(fā)性創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年3月至2018年3月我院收治的42例髖臼骨折術后繼發(fā)性創(chuàng)傷性關節(jié)炎行關節(jié)置換的患者。男27例，女15例，年齡26～65歲[(37.62±5.48)歲]，病程1～5年[(2.47±1.53)年]，術后平均2.4年發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)傷關節(jié)炎。患者左髖18例，右髖24例。致傷原因：墜落傷6例，重物砸傷4例，交通傷32例。主要表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄、骨贅形成、關節(jié)軟骨發(fā)生退變?yōu)橹鳌Ｔ缙诤喜⒐晒枪钦?例，骨盆骨折3例，同側(cè)股骨頭骨折14例，髖關節(jié)脫位23例。據(jù)治療方式不同將患者分為HRA組和THR組各21例。兩組性別、年齡、病情等資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 術前準備兩組術前均行髖部、盆骨CT、X射線，檢查骨折愈合、骨折類型、有無骨缺損、并發(fā)感染、異位骨化、神經(jīng)損傷、血管、損傷等癥狀，術前一日預防性使用抗生素，對合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管等疾病的患者進行術前評估。

1.3 手術治療所有患者均完善術前準備，密切監(jiān)測生命體征，全麻后實施手術，采用外側(cè)后路進行手術，切開皮膚和皮下組織以大轉(zhuǎn)子為頂點。對臀大肌實施鈍性分離對外旋肌群進行切斷，大轉(zhuǎn)子和髖關節(jié)后側(cè)顯露，對關節(jié)囊進行切開，對髖臼、近端股骨進行顯露。對瘢痕攣縮組織進行清除，在手術中進行廣泛松解，清除了解骨化異位灶，盡可能于切口周圍對髖臼進行大限度暴露。21例患者施行全髖關節(jié)置換治療，將假體固定前傾15°～20°，外展40°～45°。另21例采取全髖關節(jié)表面置換，采用新一代金屬表面髖假體，進行臼側(cè)固定使用微孔壓配，固定股骨側(cè)使用人工骨水泥，髖臼側(cè)前傾15°～20°，外展40°～45°壓配固定假體。在中心定位導向器下沿股骨頭，頸中心置入導針，鉆孔后將調(diào)制骨水泥放置假體表面和股骨頭表面上。進行持續(xù)加壓使骨水泥固化，術后進行透視確認后對傷口進行沖洗，放置引流管，對傷口進行縫合。術后使用抗凝藥物和抗生素，患者可輕度外展，使用丁字鞋制動，切口引流48 h，手術24 h后可在床上進行關節(jié)適量活動。術后4～6周進行患者逐步負重訓練，術后3通過觀察恢復情況進行負重鍛煉。

1.4 術后隨訪及評價指標①對患者術后5年進行隨訪，比較兩組患者發(fā)生術后并發(fā)癥情況。②收集術后患者圍術期基本資料，使用后髖關節(jié)評分系統(tǒng)(Harris)評分[5]，滿分為100分，優(yōu)為90～99分，良為80～89分，70～79分為可，差為70分以下。③對手術前后進行髖關節(jié)活動度[6]對比。

1.5 統(tǒng)計學方法采取統(tǒng)計學軟件SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者髖臼骨折Letournel-Judet分型本組按照 Letournel-Judet 分型標準[4]分為簡單骨折20例，復雜骨折22例，見表1。

表1 患者髖臼骨折Letournel-Judet 分型

2.2 兩組Harris髖關節(jié)評分對比兩組術后1月、3年Harris評分均高于術前(P< 0.05)，兩組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。HRA組優(yōu)10例，良6例，優(yōu)良率76.19%，THR組優(yōu)8例，良7例，優(yōu)良率71.43%，兩者優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

表2 兩組Harris 髖關節(jié)評分對比 (分)

a與術前比較，P< 0.05

2.2 兩組髖關節(jié)活動度比較兩組術后3年髖關節(jié)外展、屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收、外旋均比術前升高 (P< 0.05)，兩組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組發(fā)生術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表4。

表3 兩組術前、術后髖關節(jié)活動度比較 (°)

表4 兩組患者發(fā)生術后并發(fā)癥對比 [n (%)]

3 討論

髖臼骨折是髖部創(chuàng)傷最為嚴重的一種，多為暴力擠壓或間接暴力導致，主要表現(xiàn)為早期活動受限和髖關節(jié)局部的疼痛難耐等，大部分患者需要以手術來進行復位和固定，對于復雜如移位、粉碎等復雜的髖臼骨折療效不甚理想[7～9]。術后如果發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎會對患者的遠期療效及生活質(zhì)量造成較大影響，出現(xiàn)嚴重的關節(jié)疼痛和功能障礙時則應該進行髖節(jié)置換手術[10，11]。創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生多與出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、軟組織嚴重損傷、嵌插損傷關節(jié)邊緣等種種因素密切相關[12，13]。

本文THR患者治療后Harris評分高于治療前，且術后優(yōu)為8例，良為7例。部分患者均是進行二次手術，大量瘢痕存在組織中，使剝離髖臼操作較為困難，而且骨痂、瘢痕組織常包繞著坐骨神經(jīng)，在術中及容易對其造成損傷[14～16]。因髖臼缺損、畸形會復雜化手術，治療過程需要進行植骨重建[17～19]。治療后3年患者的髖關節(jié)活動度明顯優(yōu)于手術前，術后發(fā)生深靜脈血栓4例，術后感染1例，關節(jié)脫位2例，血管神經(jīng)損傷1例。

HRA在臨床一直不被廣泛接受，因早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，但隨著科技的發(fā)展進步，進行HRA的假體生存率有明顯升高[20～22]。與傳統(tǒng)的全髖臼關節(jié)置換術比較，其術式能對股骨頭和股骨頸骨質(zhì)均最大限度的保留，對股骨近端的應力減輕進行了遮擋，對髖關節(jié)脫位率進行了較大程度的降低[23，24]。并對其髖關節(jié)生物力學、解剖形態(tài)進行保留，手術即使失敗了也能再進行全髖臼置換術。HRA適用于較為年輕，希望保留運動高要求的患者，但其術式不適用于對金屬過敏和患有骨質(zhì)疏松癥、缺損明顯的患者[25]。本組使用HRA術式的患者，術后Harris評分較術前有顯著提高，證明其療效明顯。術后髖關節(jié)活動度與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義，可能與HRA患者術中對骨質(zhì)進行較好保存密切相關，對于能幫助患者術后進行早期康復訓練有關。

綜上所述，對髖臼骨折繼發(fā)性關節(jié)炎的患者進行THR或HRA的治療效果均是較為顯著的，且無長期并發(fā)癥出現(xiàn)。對于具備部分條件的患者可采用HRA術式能較好保留骨量，對術后運動能力恢復提供更好的基礎，對生活質(zhì)量提供顯效幫助。對于嚴重骨缺損的患者則應選擇THR術式進行治療。