內鏡下套扎聯合組織粘合劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效觀察

鐘俊鋒，李云霞

(廣東省惠州市第三人民醫院消化內科，廣東 惠州 516000)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥中較為嚴重且常見的并發癥，是臨床中導致肝硬化死亡率增長的首要因素[1]。食管胃底靜脈曲張破裂出血主要是由于肝硬化、門靜脈血栓形成及肝靜脈阻塞癥等導致的，嚴重影響患者生命安全，若不及時進行有效治療及出血控制將會導致患者出血量加大出現死亡的風險[2]。隨著醫療技術的發展及內鏡技術的進步，現階段的食管胃底靜脈曲張破裂出血的死亡率得到了有效控制[3，4]。我院對收治的98例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，分別給予單純內鏡下套扎治療及內鏡下套扎聯合組織粘合劑治療，分析內鏡下套扎聯合組織粘合劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年5月至2018年6月我院收治的98例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，納入標準[5]：①經影像學檢查及實驗室檢查等確診為肝硬化；②患者及家屬均對本研究知情同意；③患者年齡≤75歲，內鏡檢查后證實存在嚴重的食管胃底靜脈曲張破裂出血癥狀。排除標準[6]：①存在胃鏡及內鏡檢查及治療禁忌證；②治療過程中中斷治療或轉院治療者；③臨床資料不完善者；④不同意進行此次觀察者。分為常規組和治療組各49例，常規組男女比例32∶17，年齡32～73歲[(55.26±3.59)歲]，其中酒精性肝硬化5例，丙型肝炎后肝硬化4例，膽源性肝硬化7例，乙型肝炎后肝硬化33例；治療組男女比例30∶19，年齡33～74歲[(55.30±3.62)歲]，其中酒精性肝硬化5例，丙型肝炎后肝硬化3例，膽源性肝硬化6例，乙型肝炎后肝硬化35例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，本研究經我院倫理委員會審批。

1.2 方法常規組實施單純內鏡下套扎治療，給予治療組破裂出血患者內鏡下套扎聯合組織粘合劑注射治療，其中內鏡下套扎手術處理，首先從患者賁門口齒狀線順著對準曲張靜脈隆起的部分吸收，待視野內充斥所有靜脈后，順時針引導手柄進行轉動并完全釋放橡皮圈，實施套扎，進鏡后針對所有食管曲張進行結扎處理；針對血栓應采用在血栓下方套扎的方式進行處理。實施組織粘合劑注射治療，選擇好注射粘合劑的點，插入碘油的注射針，向著目標靜脈的位置刺入及推注1∶1的碘油及組織粘合劑混合液，再將1 ml碘油推入后快速拔針，利用生理鹽水對注射針進行沖洗。拔針后針對出血量較大的患者給予8%去甲腎上腺素實施噴灑止血操作，若給予止血操作后仍然無法緩解患者應在原本的注射點附近再給予1 ml組織粘合劑注射，在治療間隔一周以后根據患者的實際情況確定是否需要實施二次治療。針對存在食管靜脈曲張破裂出血或存在明顯血栓的患者應在出血點或血栓部位下方實施多點的套扎處理，在止血后一周根據患者實際情況考慮是否需要實施組織粘合劑的注射治療或套扎治療，治療順序為先開展胃底曲張靜脈組織注射組織粘合劑，后實施套扎治療；針對胃底靜脈曲張破裂出血患者手術順序應首先對患者實施組織粘合劑的注射治療后，注射點應盡量遠離出血點，再給予相應的曲張靜脈組織粘合劑注射治療，最后開展相應的食管靜脈套扎治療。

1.3 療效判定①靜脈曲張嚴重程度[7]：重度靜脈曲張-靜脈均呈現紅色特征，曲張靜脈的直徑在1.0-1.5 cm；中度靜脈曲張-靜脈程度較為嚴重的紅色特征，曲張靜脈的直徑在0.5～1.0 cm；輕度靜脈曲張-靜脈呈現程度不一的紅色，曲張靜脈的直徑在0.5 cm以內。②止血優良標準[8]：治療后患者食管靜脈曲張變化輕度或曲張靜脈根除，臨床癥狀(嘔血、黑便、血壓及脈搏紊亂等)均恢復正常及消失，血紅蛋白水平穩定并趨于正常、靜脈無紅色征。③疼痛評分[9]：采用VAS疼痛評分量表，0表示無痛，10代表最痛，患者根據自身疼痛程度進行評分：0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，上能忍受，應給與臨床處置；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 靜脈曲張嚴重程度比較兩組治療前靜脈曲張嚴重程度比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，治療后治療組靜脈曲張嚴重程度明顯優于常規組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組靜脈曲張嚴重程度比較

2.2 兩組止血優良率、再出血率、靜脈曲張緩解率比較治療組治療后的止血優良率、再出血率、靜脈曲張緩解率明顯優于常規組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組止血優良率、再出血率、靜脈曲張緩解率比較 [n(%)]

2.3 兩組疼痛評分及止血時間比較治療后治療組疼痛評分低于常規組，止血時間長于常規組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛評分及止血時間比較

3 討論

報道顯示，門靜脈高壓的產生主要是由于肝硬化導致的，臨床50%以上的肝硬化患者容易并發食管胃底靜脈曲張破裂出血這一并發癥現象，食管胃底靜脈曲張破裂出血具有病情嚴重、病情變化快、治療難度大及預后差等特點[10]，因此臨床中應針對收治的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者實施針對性治療，提高患者的生活質量，緩解患者的出血癥狀，在短時間內達到控制出血及改善食管胃底靜脈曲張破裂出血程度的效果。

以往臨床中一般針對食管胃底靜脈曲張破裂出血實施常規的單純內鏡下套扎治療，套扎處理胃酸及胃泌素產生抑制作用[11]，控制胃蛋白酶的分泌，將內臟血流量及奇靜脈血流量降低，達到相應的降低門脈壓力及控制出血的效果；但單純內鏡下套扎治療的效果并不十分顯著[12]，具有一定的局限性。隨著內鏡治療技術的發展，現階段針對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者一般實施內鏡下套扎的手術治療，手術治療具有定位準確、控制出血的針對性較強、創傷較小、安全性高、手術操作便利且止血時間短等優勢。在采用內鏡下套扎治療的過程中主要是利用橡膠圈結扎的原理[13]，針對食管內的靜脈曲張實際部位實施皮圈結扎處理，將血管機械性的閉塞，達到控制出血的目的。在食管胃底靜脈曲張破裂出血部位實施組織粘合劑的注射治療能有效對胃底-食管曲張靜脈的血流產生阻斷作用，將食管胃底曲張的靜脈壓力降低，具有控制出血的效果[14]。兩種治療方式共同應用能達到快速止血、促進患者預后的目標。但在實施內鏡下套扎聯合組織粘合劑注射治療過程中值得注意的是應注意治療的操作順序，首先針對患者實施組織粘合劑的注射治療后再為患者實施食管曲張靜脈的套扎處理，主要是由于首先應利用組織粘合劑將患者門脈壓力降低，再針對存在血栓或出血點的部位進行套扎處理，達到減少再出血的治療目標，提高患者治療效果，促進預后，減少再次出血現象的出現[15]。本研究結果顯示，實施內鏡下套扎聯合組織粘合劑注射治療的治療組患者止血優良率、再出血率、靜脈曲張緩解率、疼痛評分及止血時間等指標明顯優于實施單純內鏡下套扎治療的常規組，說明內鏡下套扎聯合組織粘合劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效較為顯著，且具有較高的安全性，創傷較小，能快速控制出血癥狀，促進患者預后。

綜上所述，針對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者實施內鏡下套扎聯合組織粘合劑注射治療的療效十分明顯，建議臨床推廣實施。