右美托咪定聯合甲泊尼龍對小兒扁桃體腺樣體切除術后躁動的影響

黃俊杰，劉慶仁，王偉棋，梁秋萍，姚志廣

(廣東省東莞市第八人民醫院，東莞市兒童醫院，廣東 東莞 523320)

躁動是麻醉蘇醒期常見并發癥，目前研究顯示兒童術后躁動發生率明顯高于成人[1]。扁桃體并腺樣體消融切除術是兒童常見手術，蘇醒期躁動容易導致患兒嗆咳、手術部位出血，甚至喉痙攣、窒息等嚴重并發癥[2]。本研究擬通過觀察甲泊尼龍聯合右美托咪定對兒童扁桃體術后躁動以及圍術期血流動力學的影響，以評估聯合用藥的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1～9月在東莞市第八人民醫院擇期于全身麻醉下行鼻內鏡下低溫等離子扁桃體及腺樣體消融切除術患兒60 例，ASA分級Ⅰ級，年齡4～8 歲。排除標準：近兩周內曾患上呼吸道感染、患有嚴重肝腎疾病、患有先天性心臟病、智力異常或者明顯發育遲緩、對右美托咪定過敏、近期使用了鎮靜藥或者鎮痛藥、體重超過標準體重20%者。利用隨機數字表分為右美托咪定組(A組)、甲泊尼龍聯合右美托咪定組(B組)及對照組(C組)各20 例，三組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。本研究經由本院醫學倫理委員會討論批準，所有患兒家屬均已經簽署了知情同意書。

表1 一般情況比較

1.2 方法所有患兒常規術前準備，且術前均已建立好靜脈通道，患兒由家屬陪同進入術前準備室，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg丙泊酚2 mg/kg序貫靜注，等待患兒意識消失后轉運至手術間。手術間內患兒予監測心率、無創血壓、呼氣末二氧化碳以及血氧飽度。入室后A組患兒即以靜脈泵注右美托咪定(1 μg/kg)，設定15 min推注完成后誘導插管，B組患兒靜注甲泊尼龍1 mg/kg，同時靜脈泵注右美托咪定(1 μg/kg)，設定15 min推注完成后誘導插管。C組患兒不作處理，直接誘導插管。麻醉誘導：常規誘導插管 (丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、阿曲庫銨0.6～0.8 mg/kg)。吸入濃度為3%的七氟醚維持術中麻醉深度。若術中心率或者血壓較基礎值增加20%，則予靜脈加用舒芬太尼0.1 μg/kg處理。手術結束停止吸入七氟醚，各組患兒均予靜注托烷司瓊0.1 mg/kg及鹽酸曲馬多2 mg/kg，術畢轉運至復蘇室?；純簼M足拔管指征時拔除氣管導管，Steward 蘇醒評分≥4分予送返病房。

1.3 觀察指標記錄患兒入室時(T0)、麻醉誘導前(T1)、手術開始(T2)、拔管后5 min(T3)以及離開復蘇室時(T4)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。記錄手術時間，患兒蘇醒拔管時間以及在復蘇室停留時間。于拔管后5 min及離開復蘇室時及術后12小時對患兒進行依據行為疼痛評估表(FLACC)評分[3]、鎮靜評分(Ramsay)及躁動評分。Ramsay評分標準[4]：處于深睡眠狀態且喚之不醒為6分；呼喚反應遲鈍，或者入睡為5分；淺睡眠狀態，但可喚醒為4分；能聽從指令或者嗜睡為3分；可以合作而且安靜為2分；躁動、焦慮不安為1分。躁動評分標準[5]：煩躁不止，喪失定向力，而且需要制動為4分；煩躁不止、嚴重哭鬧、無法安撫，但尚且不需要制動為3分；哭鬧且需要安撫方能平靜為2分；清醒可合作而且安靜為1分；喚之不醒或者嗜睡為0分。若出現躁動嚴重者(≥3分)，則靜脈注射丙泊酚1 mg/kg，并記錄需要補救處理的例數。

1.4 統計學方法統計學分析采用SPSS 22.0軟件進行。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，非正態數據以中位數(P25，P75)表示，組間比較以Kruskal-Wallis法檢驗，構成比的比較采用Fisher精確檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學比較三組患兒T0HR、MAP差異無統計學意義(P> 0.05)，三組患兒T2的HR、MAP均高于T0，其中B組及A組均低于C組，差異有統計學意義(P< 0.05)。B組及A組在各時間點的HR、MAP，差異無統計學意義(P> 0.05)。B組及A組在T1～4的HR、MAP均低于C組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 三組血流動力學比較

△與C組比較，P< 0.05；▲與T0比較，P< 0.05

2.2 Ramsay評分、躁動評分及FLACC評分的比較A、B組與C組比較，Ramsay評分、躁動評分及FLACC評分差異均有統計學意義(P< 0.05)，A、B組間Ramsay評分、躁動評分及FLACC評分比較，拔管后5 min及離開復蘇室時差異無統計學意義(P> 0.05)，而術后12小時A、B組各項評分均差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 三組FLACC評分、Ramsay評分及躁動評分比較

△與C組比較，P< 0.05；▲與B組比較，P< 0.05

2.3 補救病例數以及復蘇室停留時間比較患兒在復蘇室停留時間比較，B組和A組均比C組患兒復蘇室停留時間短且A、B組需要補救例數均少于C組，差異有統計學意義(P< 0.05)。而B組與A組比較，補救病例數及復蘇室停留時間差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 一般情況、補救病例數以及復蘇室停留時間比較

△與C組比較，P< 0.05

3 討論

兒童在全身麻醉后復蘇期躁動發生率可高達67%，單一的病因不能夠完全解釋兒童蘇醒期躁動的高發，目前研究普遍認為兒童全身麻醉蘇醒期躁動是多因素共同作用的結果，年齡、手術因素、術前焦慮、留置尿管、術后疼痛、麻醉維持方式等均與術后躁動相關[1]。鹽酸右美托咪定是一種可以高選擇性地作用于α2腎上腺素受體的激動劑[6]，其可以通過激動分布于中樞神經系統及外周神經系統的α2腎上腺素受體，繼而產生抗焦慮，鎮靜以及鎮痛作用，同時還可以降低交感神經元的興奮性，因此研究顯示圍術期應用右美托咪定能有效降低術后躁動發生率[7]。本研究結果同樣顯示，右美托咪定可以有效減少兒童扁桃體腺樣體消融切除術后躁動的發生，與以往的研究結果一致。由于右美托咪定具有抗交感及增加迷走神經活性作用，輸注期間可導致血壓HR降低，呈劑量依賴性，且與右美托咪定輸注速度相關[8]，因此本研究觀察到A組及B組患兒于右美托咪定輸注完畢出現HR及血壓的下降。而三組患兒于手術開始時均出現心率以及血壓上升，考慮與手術刺激有關。而對照組患兒HR血壓升幅大于A組及B組，考慮與右美托咪定通過激活腦干藍斑核以及中樞突觸前膜上的α2腎上腺素受體，抑制釋放去甲腎上腺素，繼而抑制交感神經的活性，使血漿中的兒茶酚胺濃度降低，減弱應激反應，從而穩定血流動力學有關。

腎上腺糖皮質激素是目前廣泛應用的圍術期藥物，具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用。甲泊尼龍是臨床上最為常用的外源性糖皮質激素之一，具有起效迅速，血藥濃度穩定等特點，生物半衰期18～36小時[9]。研究顯示[10，11]，甲泊尼龍可以減少促炎癥因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等的產生，同時增加抗炎因子IL-4、IL-10釋放，繼而減少中性粒細胞的活化，黏附和聚集，減少了蛋白水解酶的釋放，保護了血管內皮的功能，保持了基底膜的完整性，降低了毛細血管通透性，從而減少和降低了受損組織水腫的發生以及程度。本研究觀察到B組患兒于術后12小時仍獲得較A組更低的FLACC評分，以及更佳的Ramsay評分、躁動評分，考慮均與甲泊尼龍的抗炎作用有關。引起術后疼痛除了和手術操作對組織切割和機械牽拉有關以外，術后炎癥反應組織水腫等均參與到術后疼痛的形成，甲泊尼龍的抗炎作用有效減少了組織水腫導致的患兒咽部疼痛以及不適感。由于右美托咪定消除半衰期約為2～3小時，術后12小時右美托咪定的鎮靜效應已消失，考慮由于咽部不適導致A組患兒的FLACC評分升高。此外甲泊尼龍的抗炎作用可以減少疼痛介質的產生[12]，而甲泊尼龍的膜穩定作用也可以提高鎮痛藥物的效應，繼而可以減少鎮痛藥物用量[13]，延長鎮痛效應，這也是B組患兒FLACC評分較低的原因之一。此外，本研究觀察到C組患兒復蘇室滯留時間較長，考慮由于C組患兒于全身麻醉復蘇期的躁動發生率較高，在復蘇室需實施補救處理比例高導致。

另外，有文獻報道在圍術期應用甲泊尼龍可能會抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能[14]，同時也可能有增加感染的風險[15]，但這些研究均建立在應用大劑量甲泊尼龍(15～30 mg/kg)的基礎上。而Lunn等[16]的研究顯示應用低劑量糖皮質激素是安全的而且有利于患者的康復。

綜上所述，右美托咪定聯合甲泊尼龍應用于兒童扁桃體并腺樣體消融切除術能有效減低全身麻醉蘇醒期的躁動發生率，協同鎮痛藥物可獲得較長時間的鎮痛效應，彌補了單一用藥的不足，有利于兒童患者的康復，具有較高的臨床使用價值。