腹腔鏡手術治療老年復雜闌尾炎的臨床分析

劉文能，曹 宸，陽川華，向立歷

(四川大學華西公共衛生學院，華西第四醫院，四川 成都 610041)

自1983年Semm首次成功實施腹腔鏡闌尾切除術(LA) 以來，LA 因其創傷小、恢復快、并發癥少等優點已成為單純性闌尾炎的首選手術方式[1]。然而對于伴穿孔、壞疽、伴有或不伴有彌漫性腹膜炎等的復雜闌尾炎，選擇腹腔鏡手術或開腹手術仍有爭議[2]。Chaitanya 等認為，對于復雜性闌尾炎，LA在減輕術后疼痛、降低切口感染率及縮短住院時間上具有一定的優勢，是安全可行的[3]。目前，復雜性闌尾炎的老年患者其治療仍以傳統開腹手術為主，隨著臨床經驗的不斷積累，腹腔鏡技術及設備的升級，LA也逐漸擴大到老年復雜闌尾炎。本研究就2013年6月至2017年6月我院行手術治療的189例老年復雜闌尾炎患者分別行LA 及OA治療，進行臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年6月至2017年6月我院收治的年齡≥65歲的老年復雜闌尾炎患者行闌尾切除術189例，均符合以下標準：除急性起病、發熱和麥氏點壓痛伴腹膜炎癥狀外，還包括復雜性闌尾炎指標中的任意兩項或以上指標：①起病超過48小時；②腹腔積膿；③闌尾壞疽；④闌尾穿孔；⑤化膿性闌尾炎；⑥闌尾周圍膿腫形成，但時間不超過5天；⑦伴隨高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全等影響預后的疾病。排除標準：術后病檢為單純性闌尾炎；患惡性腫瘤及嚴重心腦血管疾病；右下腹包塊者或闌尾周圍膿腫時間超過5天；既往有下腹部手術史患者。其中86例采用腹腔鏡治療(LA 組)，男46例，女40例，年齡65～86歲，平均年齡71.3歲；103例采用開腹治療(OA 組)，男59例，女45例，年齡65～90歲，平均年齡74.1歲。兩組患者年齡、性別、術前基礎疾病(如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫)及術后病理類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法

1.2.1LA組 患者取平臥位，全身麻醉建立氣腹后，將壓力設為12～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，取臍上緣10 mm 穿刺孔為觀察孔，右側麥氏切口沿線10 mm 穿刺孔作為主操作孔，臍與恥骨聯合連線中點做5 mm 穿刺孔為輔助操作孔。置入腔鏡后，先探查肝腎隱窩、盆腔及兩側髂窩有無膿液，取細菌培養后吸除積液，頭低30°，左側臥位傾斜15°～30°，尋找闌尾，超聲刀凝閉切斷血管，切除闌尾，置于標本袋取出。闌尾用微橋線自制套扎線于闌尾根部雙重結扎，遠端給予套扎1 次，于二者之間用超聲刀離斷。對于闌尾根部壞疽者，予以縫合包埋殘端，然后，腸脂垂或系膜覆蓋加強防瘺。操作完畢后小紗布條擦拭干凈腹盆腔殘存滲液，檢查腹腔無副損傷，系膜及闌尾殘端無出血，殘端結扎牢靠。對于腹腔感染嚴重、滲液多或者闌尾根部壞疽、穿孔者，常規放置引流管1根于盆腔或右髂窩自右下腹戳孔引出，清點器械及紗布無誤，最后縫合戳孔。

1.2.2OA組 全身麻醉后，取右下腹麥氏切口或右下腹探查切口進腹，行切口保護，常規留取細菌培養后先吸凈滲液，再尋找闌尾，分離、結扎闌尾血管。闌尾切除后，荷包縫合包埋殘端，必要時腸脂垂或網膜覆蓋。對于腹腔感染嚴重、滲液多或者闌尾根部壞疽、穿孔者處理同LA，切口關閉過程中分次沖洗切口，更換手套。

1.3 術后處理兩組術后均給予抗生素、補液支持及物理治療；術中腹腔感染嚴重者或闌尾根部穿孔者，適當延長禁食時間，直至患者體溫、血常規白細胞計數正常后停止使用抗生素；若術后出現切口感染或炎性腸梗阻，則適當延長抗生素使用時間或禁食時間及。術后2～5 d 腹腔引流液清亮、復查腹部彩超無明顯腹腔積液、引流量小于20 ml 時拔除引流管。

1.4 觀察指標①兩組患者圍術期指標：手術時間、術中出血量、腹腔引流及時間、術后排氣及進食時間、術后止痛藥使用情況、住院時間及住院費用等。②術后并發癥：包括切口感染、腸梗阻、腹腔膿腫、肺部感染、靜脈血栓等。

1.5 統計學方法應用SPSS 15.0 統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

LA組86例患者中，83例患者順利完成腹腔鏡闌尾切除術，2例因闌尾根部穿孔腹腔鏡下處理困難，1例因腹腔粘連嚴重行中轉開腹。右下腹切口感染3例(中轉開腹2例，LA1例)，均予以敞開引流換藥后愈合。OA 組103例均順利完成手術，OA 組術后并發切口感染11例，2例行清創縫合二期處理后愈合。LA組合并肺部感染2例，OA組7例，均延長抗感染后治愈。兩組圍手術期均無死亡。兩組并發癥總發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.067，P= 0.038)，見表1。LA 組在術后腸功能恢復時間、進食時間、住院時間及并發癥等方面明顯優于OA 組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組手術時間、出血量、住院費用比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表1 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

表2 兩組圍手術期指標比較

3 討論

3.1 老年復雜闌尾炎特點老年闌尾炎患者具有基礎疾病多，對疾病反應差，機體免疫力低下，進展為復雜性闌尾炎比例高等特點。復雜性闌尾炎表現為合并闌尾壞疽、穿孔等腹膜炎表現。老年復雜闌尾炎作為一種特殊類型闌尾炎，診斷和治療不及時會導致腹膜炎、感染性休克甚至死亡，因此手術應盡早進行[4]。Bat等認為，LA應用在復雜性闌尾炎患者，手術時間長，腹腔內感染及術后腹腔膿腫形成比例高[5，6]。近年來隨著腹腔鏡的應用范圍逐漸擴大，有研究顯示復雜闌尾炎LA優于OA[7，8]。

3.2 LA的特點本組數據顯示，老年復雜闌尾炎患者行LA，手術時間和出血量，腹腔引流管的放置比例和放置時間與OA相比均無明顯差異。雖然行LA存在手術材料等費用的增加，但是由于LA術后恢復快住院時間短，兩組總費用相當。LA組術后排氣時間、進食時間、術后鎮痛藥應用比例和住院時間均明顯優于OA組。LA組患者腸道功能恢復速度及整體恢復優于OA組。

3.3 圍手術期并發癥LA術中行腹腔廣泛沖洗會使細菌彌散、滯留于腹腔、膈下、盆腔等區域，是不必要的，充分引流，術后腹腔膿腫與OA相當，與Gupta等[9]觀點一致。LA組患者術后切口感染明顯低于OA組。LA組3例切口感染中，2例為中轉開腹切口感染，1例為右下腹主操作穿刺孔感染，均給予引流換藥后愈合；OA組11例切口感染中，有2例行二期清創縫合后愈合。闌尾炎癥程度[10]，手術入路選擇與切口感染率有相關性[11]。LA組圍手術期腸梗阻發生率明顯低于OA組，亦說明腹腔鏡對胃腸功能影響及整體恢復更有優勢。LA組患者肺部感染率低，共2例；OA組7例，其中2例轉重癥監護室(ICU)治療后治愈。所有并發癥患者均延長抗生素使用時間及住院時間后痊愈。老年患者除器官功能退化，呼吸張力降低及咳嗽反射減弱等自身因素外，手術創傷等應激因素也是主要誘因。手術切口疼痛使患者長時間處于同一體位，造成患者肺底部受壓，肺部換氣量降低；由于疼痛影響，患者呼吸變淺，變快，潮氣量減少，又因為懼怕咳嗽引起疼痛而不敢咳嗽咳痰或咳嗽無力，使分泌物進一步聚集，進而引起感染[12]。術后下床活動時間及術后疼痛是發生感染的相關危險因素[13]。OA組出現下肢靜脈血栓1例，經介入治療后治愈。兩組患者均無死亡。遠期粘連性腸梗阻等并發癥目前無進一步數據對比，有待進一步分析。

本研究數據結果表明，隨著微創技術的進步和應用普及，LA應用于老年CA是安全可行的，具有創傷小、恢復快、并發癥少及住院時間短等優點，值得臨床推廣應用。但在選擇應用時應注意：腹腔鏡基本操作技術要熟練，準確的適應癥選擇及適時的中轉開腹。