食管胃底靜脈曲張破裂出血不同治療方式療效分析

王猛 王啟之 燕善軍 汪建超 薛永舉 趙義

肝硬化是消化科常見病及多發病，門靜脈高壓是肝硬化失代償期最主要的病理生理學改變。門靜脈壓力較高時常導致側枝循環開放，食管胃底靜脈是門靜脈側枝循環中最重要的一條。食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化較危重的并發癥之一，部分患者因此而死亡。肝硬化失代償期患者約有50%合并食管胃底靜脈曲張。對于部分Child-Pugh C級慢性肝硬化患者，食管胃底靜脈曲張發生率可上升至85%左右，未接受過任何血管介入治療的EGVB患者，一年內復發概率高達70%[1]。早前研究表明[2]，EGVB患者如果未及時接受精準而有效的治療，隨著時間的推移，會導致曲張程度加重以及范圍擴大。因此，對于EGVB患者進行及時、有效的治療，能夠有效降低患者死亡率，提高患者生活質量。目前臨床上治療EGVB的方式較多，主要包括傳統的藥物治療、內鏡下靜脈曲張套扎治療（endoscopic variceal ligation，EVL）、內鏡下曲張靜脈硬化治療、經頸門靜脈分流（TIPS）、外科手術治療等。近年來，消化內鏡發展迅速，可以清楚地觀察到靜脈曲張的程度及范圍，被認為是診斷食管胃底靜脈曲張的“金標準”[3]。因此內鏡下的一些介入止血方式，已經成為目前臨床上最為常用的安全性高、療效確切的治療方法。本研究對就診于我院的90例EGVB患者進行回顧性研究，對內鏡下相關治療手段臨床療效進行對比分析，以期為今后臨床工作提供一定幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月～2017年9月就診于我院消化科的90例肝硬化失代償期并發EGVB患者作為研究對象，納入標準：①均經電子胃鏡確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血；②符合食管胃底靜脈曲張治療指南；③接受治療前均簽署相關治療同意書；④治療開始后1年內患者均于我院規律復診。排除標準：①年齡＜16歲或＞75歲；②合并肝癌或本次入院后以及入院前1周合并肝性腦病；③合并心血管、呼吸、血液系統等內科危重癥疾病，或是近期重癥感染未有效控制；④合并精神性疾病不能配合胃鏡檢查。按不同治療方法將患者平均分為3組。對照組僅給予藥物治療，年齡27～67歲，平均（50.61±10.71）歲；Child-Pugh分級A級6例，B級21例，C級3例；按照內鏡下食管胃底靜脈曲張分類標準，中度靜脈曲張12例，重度靜脈曲張18例。單純套扎組：藥物治療后施行食管靜脈曲張套扎術，年齡29～66歲，平均（51.83±10.19）歲；Child-Pugh分級A級4例，B級22例，C級4例；中度靜脈曲張9例，重度靜脈曲張21例。聯合治療組：藥物治療后施行食管靜脈曲張套扎術+硬化術，年齡29～68歲，平均（50.27±9.72）歲；Child-Pugh分級A級8例，B級20例，C級2例；中度靜脈曲張14例，重度靜脈曲張16例。對比3組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 入院后予生長抑素250μg·kg-1·h-1持續靜脈泵入；并根據患者情況予以禁食水、抑酸、保肝、抗炎、輸注成分血等藥物治療，對患者心率、血壓、呼吸進行密切監護，同時對患者進行心理疏導，安撫情緒，告知家屬加強看護，避免因情緒激動、翻身過度等而導致再發出血。

1.2.2 食管套扎治療方法 患者生命體征穩定后，行食管靜脈套扎治療，使用美國COOK公司生產的6環套扎器，將患者曲張的食管靜脈充分暴露，位于視野中央，確定需結扎部位，連接透明帽，配合吸引，當透明帽內視野變成紅色時，釋放橡皮圈。在出血灶下方或齒狀線上方1.5cm處沿著曲張靜脈由下向上進行連續套扎，根據靜脈曲張的程度和長度不同，決定套扎環數的多少，每條曲張靜脈為6～8個點。點與點之間間距為1～2cm，有糜爛及潰瘍的部位不應選取作為套扎點。

1.2.3 改良三明治注射法 將需要接受處理的曲張靜脈或靜脈團放在內鏡視野中心，將準備好的聚桂醇提前填充于注射針內，注射針準確而快速插入靶靜脈中，依次快速注射聚桂醇-組織膠-聚桂醇，操作完成后拔出注射針，如需繼續操作，針管內需再次填充一定量的聚桂醇以防針道阻塞，注射點輕輕按壓幾秒后，觀察創面情況，根據病變范圍及大小，決定注射范圍及針數。所有內鏡下治療患者如接受過相關治療后，無明顯禁忌證，均根據心率波動情況，長期服用普萘洛爾治療，術后1個月復查電子胃鏡，根據復查情況，決定是否再次需要接受內鏡下血管介入治療，直至曲張靜脈明顯下陷或消失。

1.3 療效評價患者在接受相關治療后72h內，無再發嘔血、黑便，血紅蛋白對比之前無進行性下降等活動性出血征象，視為止血成功；接受相關治療后2～72h內再發新鮮嘔血或復查血常規提示HGB水平較前下降20g/L以上，認定為止血失敗。患者均于我院規律復診，術后1個月均復查電子胃鏡，如術后1個月內患者無再發嘔血、黑便，且食管胃底靜脈曲張完全消失視為顯效；如術后1個月內無再發出血，且曲張的靜脈較前縮小50%以上視為有效；如術后1個月內再發嘔血、黑便或是內鏡下表現不符合以上標準視為無效。有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%；對術后3個月內患者有無再發嘔血、黑便等再出血現象進行密切隨訪，并對再出血率進行統計；胸痛、嘔吐、發熱、異位栓塞等是內鏡下治療患者常見并發癥，對比單純套扎組和聯合治療組的并發癥發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數據處理及統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間對比采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者近期止血率對比接受內鏡下治療的單純套扎組和聯合治療組的近期止血率分別為93.33%和96.67%，均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；聯合治療組的止血率稍高于單純套扎組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療72h各組止血率（n）

2.2 各組患者有效率對比單純套扎組及聯合治療組的有效率均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；聯合治療組的有效率（93.33%）顯著高于單純套扎組（70.00%），差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組患者有效率（n）

2.3 各組患者治療后3個月內再出血率對比對照組再出血率為36.67%，明顯高于內鏡下治療組（P＜0.05），單純套扎組再出血率（13.33%）稍高于聯合治療組（10.00%），差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 治療后各組患者3個月內再出血率（n）

2.4 治療組常見并發癥對比由于對照組只接受藥物治療，所以只對單純套扎組和聯合治療組內鏡治療后常見并發癥進行對比。接受內鏡下治療的兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 內鏡下治療患者并發癥情況（n）

3 討論

EGVB是肝硬化失代償期常見的并發癥之一，因出血量較大，短時間內可致循環衰竭。如得不到及時有效的治療，部分患者可因此而死亡。對于此類患者，有效預防出血在臨床工作中非常重要。上世紀80年代之前，對于食管胃底靜脈曲張的處理方式多局限于外科手術以及血管介入治療，80年代后，隨著消化內鏡技術的發展，越來越多的內鏡下靜脈曲張治療手段被不斷應用于臨床，大大提高了此類患者的生存率[4]。甚至對于一些Child-Pugh C級的肝硬化患者，也可以使其生存率提高30%左右[5]。

食管胃底靜脈曲張套扎及硬化治療，是目前臨床上應用最廣泛、療效較肯定的治療方式[6]。靜脈套扎的原理在于采用橡皮圈結扎的方式來阻斷血流，使得被結扎的血管缺血壞死、消失或者干癟，進而降低再出血風險。這種處理方式多對淺表血管有用，且對于一些成團迂曲的血管來說，套扎難度大，術中出血風險高。組織膠水注射術可以使血液快速形成血栓[7]，單純組織膠注射，常常會引起針道阻塞，部分患者拔針時黏膜與針尖粘連，導致拔針困難，進而導致術中再出血。硬化治療主要是利用硬化劑與血管壁相互作用過程中，刺激血管壁產生炎癥反應而形成血栓，進而達到止血的目的，聚桂醇是臨床上常用的硬化劑之一。但是單純使用硬化劑不能夠充分阻塞曲張的血管，且拔針時出血風險較大，組織膠可以快速封堵血管，彌補了硬化劑的不足，但是反復多次注射組織膠，只能起到閉合血管腔作用，在血管局部炎癥反應、纖維化、預防新生血管形成方面不具有優越性[8]。組織膠較聚桂醇而言機體相容性不高，排膠潰瘍、愈合不良的發生率明顯提高。改良的三明治方法，充分利用了組織黏合劑及硬化劑的優勢，目前在臨床上被廣泛應用。較傳統的三明治方法而言，將碘油換成聚桂醇，不僅機體相容性較高，且可克服碘油在血管內易于流動的特點，有效降低術中或術后異位栓塞的發生率，使得手術更加安全有效[9]。

本研究對采用不同治療方法的3組患者近期止血率、再出血率、有效率及術后并發癥進行對比研究。結果顯示，接受內鏡下治療的兩組在近期止血率、再出血率及有效率方面均明顯優于對照組，這與柯達等[10]的研究結果相似。對單純套扎組和聯合治療組進行對比發現，聯合治療組有效率高達93.33%，顯著高于單純套扎組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在再出血率及術后并發癥方面，雖然單純套扎組的再出血率稍高于聯合治療組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合治療組使用了聚桂醇和組織膠，但術后并發癥發生率并未明顯提高。

由于本研究為回顧性研究，病案資料收集具有一定的不準確性，且實驗數據來源局限于就診我院的患者，不是多中心的研究結果，能否應用于普遍人群尚需要進一步的研究。在手術治療及術后復查胃鏡過程中，內鏡醫師的操作及診斷水平具有一定的差異性，導致結果存在一定的誤差。

綜上所述，內鏡下治療方式可以顯著提高EGVB患者的近期止血率，降低復發率，改善患者的生活質量。尤其適用于出血量大、短時間內有生命危險的危重癥患者，對于此類患者進行藥物止血的同時，在生命體征穩定后，應第一時間接受內鏡下治療，從而降低致死率。改良的三明治夾心法聯合套扎治療，較單純套扎治療靜脈曲張的有效率高，且未提高并發癥發生率，值得臨床推廣應用。