腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)初學(xué)者體會及療效分析

聶云貴 曾虎 李敏杰 王照紅

近年來，腹腔鏡技術(shù)的進步和腔鏡下材料的研發(fā)使得腹腔鏡肝切除術(shù)快速發(fā)展。從2008年Louisville宣言[1]到2015年Morioka共識[2]，腹腔鏡肝切除范圍從肝臟邊緣腫塊剜除、小范圍肝切除逐步擴大至半肝、中肝甚至尾狀葉切除。腹腔鏡肝左外葉切除是腹腔鏡解剖性肝段切除中最易開展的術(shù)式，現(xiàn)總結(jié)我們初期開展腹腔鏡肝左外葉切除的臨床經(jīng)驗，同時與傳統(tǒng)開腹肝左外葉切除治療效果進行對比，以供初學(xué)腹腔鏡肝切除者參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年3月～2018年10月行擇期腹腔鏡肝左外葉切除患者23例（附加手術(shù)11例，其中膽囊切除5例、單純膽道探查2例、膽囊切除+膽道探查取石4例）作為LH組，選取同期同一中心開腹肝左外葉切除患者26例（附加手術(shù)15例，其中膽囊切除5例、單純膽道探查4例、膽囊切除+膽道探查取石6例）作為OH組，總結(jié)臨床資料。兩組年齡、性別、BMI、肝左外葉病變情況以及手術(shù)方式的選擇等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 腹腔鏡肝左外葉切除步驟LH組患者取頭高腳低、雙下肢分叉位，采用氣管插管全麻。術(shù)者位于患者右側(cè)，臍上緣穿刺建立CO2氣腹，維持氣腹壓力12～14mmHg，采取“五孔”法操作，以病灶為中心呈“V”形分布。第一步：順時針方向依次游離切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶；第二步：預(yù)置第一肝門阻斷帶，處理入肝血流。起初于門靜脈矢狀部左側(cè)鞘內(nèi)解剖離斷供應(yīng)肝左外葉的肝動脈和門靜脈。后期對于肝血管瘤和肝癌患者改為Glisson蒂橫斷式切除法鞘外處理Ⅱ、Ⅲ段肝蒂或超聲刀打薄肝實質(zhì)后切割閉合器離斷肝左外葉Glisson蒂內(nèi)管道結(jié)構(gòu)；第三步：以鐮狀韌帶左側(cè)為肝實質(zhì)離斷線，自腳側(cè)向頭側(cè)用超聲刀聯(lián)合雙極電凝離斷肝實質(zhì)直至第二肝門；第四步：若肝左靜脈顯露清晰，2枚Hem-o-Lock夾夾閉肝左靜脈后離斷。若肝左靜脈顯露欠清晰，靠近切除側(cè)用白釘切割閉合器離斷；第五步：取出標(biāo)本，斷面止血止漏，放置引流管。惡性腫瘤用標(biāo)本袋裝取經(jīng)擴大切口完整取出，良性腫瘤可剪碎取出。肝斷面引流管常自Winslow孔后方放置于肝斷面，引流管從右側(cè)腹壁引出，一并引流肝斷面及溫氏孔，見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后第5天肝功能生化指標(biāo)（ALT、AST和TBIL）、并發(fā)癥和術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

圖1 腹腔鏡肝左外葉切除步驟

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)和肝功能情況比較與開腹肝左外葉切除組比較，腹腔鏡肝左外葉切除組出血量多，手術(shù)時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第5天兩組間肝功能（ALT、AST和TBIL）及術(shù)后住院天數(shù)無明顯差異（P＞0.05）。表明盡管初期開展腹腔鏡肝左外葉切除在技術(shù)層面相對生疏，但風(fēng)險總體可控，腹腔鏡組對機體損傷相對較小，總體愈合情況不差于傳統(tǒng)開腹組。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較腹腔鏡肝左外葉切除組所有患者均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹、死亡患者。術(shù)后膽漏3例（其中2例為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者），留置引流管時間分別為5d、9d、10d，經(jīng)對癥治療后愈合；肝斷面膿腫1例（為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者），經(jīng)穿刺引流后治愈；肺部感染2例，無出血、切口感染患者；聯(lián)合膽道探查留置T管，術(shù)后2個月T管造影和CT復(fù)查提示左肝管分支內(nèi)殘余小結(jié)石1例，由于位于3級分支及以上，無癥狀，未行處理。開腹肝左外葉切除組術(shù)后膽漏1例，留置引流管8d后自愈；術(shù)后切口感染2例，肺部感染2例，對癥治療后治愈。

表2 兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)和肝功能情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)和肝功能情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院天數(shù)（d）ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）LH 組 272.4±46.3 396.7±114.7 11.6±3.7 74.2±43.3 112.4±46.5 15.6±8.7 OH 組 190.6±31.6 290.8±82.1 12.3±3.2 92.5±67.2 95.7±58.7 17.1±7.6 t 7.294 3.750-0.742-1.116 1.094-0.636 P 0.000 0.000 0.462 0.270 0.279 0.528

3 討論

肝左外葉解剖位置邊界明確、表淺獨立，切除斷面無較多復(fù)雜脈管結(jié)構(gòu)，其切除是普外科醫(yī)師最易實施與掌握的確定性肝切除術(shù)式。2008年Louisville宣言明確推薦腹腔鏡肝左外葉切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，2010年劉榮等[3]推薦腹腔鏡肝左外葉切除是肝左外葉切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。隨后在國內(nèi)眾多專家的努力和完善下，腹腔鏡肝左外葉切除流程不斷優(yōu)化、模式化和簡潔化，在較短時間內(nèi)可以實現(xiàn)安全的通過三孔甚至單孔完成腹腔鏡肝左外葉切除[4～6]。腹腔鏡肝左外葉切除獲取供肝也已成為一種安全的術(shù)式[7]。但初學(xué)者開展腹腔鏡肝左外葉切除時仍面臨著術(shù)中大出血、術(shù)后頻發(fā)膽漏、惡性腫瘤R1甚至R2切除的風(fēng)險較高的問題，對手術(shù)器械耗材和術(shù)者間配合有著相對較高的要求。

我們從腹腔鏡膽囊切除、膽道探查、腹腔鏡肝臟邊緣血管瘤切除開始，積累腔鏡下縫合、肝實質(zhì)離斷技術(shù)經(jīng)驗后，于2016年3月開始開展腹腔鏡肝左外葉切除。體會如下：①熟悉解剖和切肝程序。開展初期，先充分熟悉肝臟左外葉脈管解剖結(jié)構(gòu)，反復(fù)研究其他術(shù)者的完整手術(shù)視頻，從肝臟游離程序、入肝血流控制、超聲刀行肝實質(zhì)離斷的技巧到第二肝門顯露離斷肝左靜脈的每一步驟均需非常熟悉。切肝平面以鐮狀韌帶左側(cè)緣為界，入路選擇由腳側(cè)到頭側(cè)的經(jīng)典入路。李曉平等[8]研究發(fā)現(xiàn)，肝左外葉切除的理想層面為經(jīng)過肝圓韌帶切跡1cm處的矢狀面，該層面的主要血管分布在上2/3，且在膈面至臟面1/3～4/5的范圍內(nèi)，下部近1/3、膈面近1/3、臟面1/5是沒有主要血管的區(qū)域。②選擇合適病例。建議開始主要選擇肝血管瘤為切除對象，相對肝硬化和合并纖維化、膽管擴張、肝實質(zhì)萎縮變形的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝血管瘤的肝實質(zhì)柔軟，脈管結(jié)構(gòu)清楚，無竇性門靜脈高壓，超聲刀凝閉離斷肝實質(zhì)的效果更好，且手術(shù)層面清晰，實質(zhì)內(nèi)脈管處理更加容易。選擇合適的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡肝左外葉切除尤為重要。術(shù)前應(yīng)完善磁共振胰膽管成像（MRCP）以了解肝內(nèi)外膽管結(jié)石分布情況，規(guī)劃切肝范圍，避免結(jié)石殘留，同時需排除肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的病例。本組肝內(nèi)膽管結(jié)石病例中早期由于經(jīng)驗欠缺，出現(xiàn)2例肝斷面膽漏，1例肝斷面膿腫，1例左肝管分支內(nèi)殘余結(jié)石，相對肝癌和肝血管瘤患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥。③在比較熟悉肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)、肝實質(zhì)離斷技術(shù)和熟練的腔鏡縫合技術(shù)前，腔鏡下切割閉合器可作為處理左外葉入肝血流及肝左靜脈的優(yōu)先選擇，但要注意切割閉合器誤損傷左半肝Glisson蒂和肝中靜脈根部。慎重使用切割閉合器離斷左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的Glisson蒂及肝實質(zhì)，以免結(jié)石殘留和爆釘引起大出血。對于左外葉肝癌使用切割閉合器時，離斷斷面需距離肝癌病灶一定距離，避免擠破肝癌組織或引起癌組織殘留。④在熟練開展腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)前，常規(guī)預(yù)置第一肝門阻斷帶，“五孔”法更加有助于斷面暴露和控制出血，也利于團隊建設(shè)，以便后期開展更為復(fù)雜的腔鏡手術(shù)，不必追求Trocar孔的多少和無入肝血流阻斷技術(shù)。靳小建等[9]研究表明術(shù)中行肝門阻斷后，行腹腔鏡肝左外葉切除與開腹肝左外葉切除相比，腹腔鏡肝切除組較開腹肝切除組的肝細胞凋亡增加，但不會加重肝功能損害和術(shù)后肝功能不全的發(fā)生。⑤初始實施腹腔鏡肝左外葉切除時，游離左冠狀韌帶至第二肝門時需避免損傷左膈下靜脈，尤其警惕損傷肝左靜脈左側(cè)緣，導(dǎo)致不可控制的大出血和氣體栓塞的發(fā)生。一旦出現(xiàn)肝左靜脈破口，切勿胡亂夾閉破口和吸引器持續(xù)吸引，應(yīng)立即通知麻醉師大量補液，吸引器靠近破口脈沖式吸引的同時柔和地上抬或下壓肝左靜脈壁縮小破口，用無損傷鉗輕柔夾閉破口；若破口較大，可同時使用鈦夾暫時縮小或封閉破口以便縫合；若能做到單手調(diào)針縫合，亦可順利完成。總之，先縮小破口，減緩出血，再縫合止血。若無法控制，立即用紗條或附近的脂肪組織壓迫破口處，同時將肝左外葉向膈肌擠壓，立即中轉(zhuǎn)開腹。⑥熟悉斷肝器械。第一肝門解剖電刀操作精細程度及角度調(diào)控優(yōu)于超聲刀，肝實質(zhì)離斷采用超聲刀“小步快走”和“微壓榨”方式，配合雙極電凝，往往能取得較好的斷肝止血效果。在熟悉各個環(huán)節(jié)和注意事項后，我們順利開展了腹腔鏡肝左外葉切除23例，包括肝血管瘤、左肝外葉結(jié)石和肝癌患者，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

進一步分析初期開展腹腔鏡肝左外葉切除的臨床療效時發(fā)現(xiàn)，與同期本院實施的開腹肝左外葉切除相比，腹腔鏡肝左外葉切除的平均手術(shù)時間和出血量明顯長于和多于開腹肝左外葉切除組，但兩組術(shù)后肝功能恢復(fù)及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明盡管初期開展腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)在技術(shù)熟練程度上遜色于開腹組，但總體上能取得與開腹組相似的臨床療效。雖然按照IWATE評分標(biāo)準(zhǔn)[10]，腹腔鏡肝左外葉切除為低中等難度腔鏡肝切除術(shù)式，但對于初學(xué)者也存在學(xué)習(xí)曲線，需積累一定手術(shù)量后才能更加成熟，進而縮短手術(shù)時間，取得更好的臨床效果，為未來完成腹腔鏡大范圍肝段切除奠定基礎(chǔ)[11]。

腹腔鏡肝左外葉切除是一種成熟并模式化的解剖性肝葉切除術(shù)，初學(xué)者開展腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)可逐步掌握實施，能取得與傳統(tǒng)開腹肝左外葉切除相似的臨床療效，值得在初學(xué)者中推廣。