形態(tài)學(xué)符合APL的PML/RARa基因陰性的急性髓系白血病臨床觀察

蘇于泰 劉煒 管玉潔 宋麗麗 謝新生

急性髓系白血病（AML）是一組高度異質(zhì)性造血系統(tǒng)惡性腫瘤。急性早幼粒細(xì)胞白血病（AML-M3，APL）因t（15；17）形成PML/RARa融合基因，對(duì)全反式維甲酸（ATRA）、三氧化二砷（ATO）靶向藥物反應(yīng)性好，是臨床公認(rèn)的最有希望治愈的一種惡性疾病。近年來(lái)，我們?cè)谂R床上遇到形態(tài)學(xué)符合APL，但分子遺傳學(xué)不具有t（15；17），PML/RARa陰性的急性髓系白血病，其臨床特征不同于APL，現(xiàn)作回顧性分析報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2016年11月～2018年11月收治的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、組織細(xì)胞化學(xué)染色、骨髓流式細(xì)胞術(shù)免疫分型符合APL，但不伴t（15；17）和PML/RARa基因陰性的AML患者資料，共11例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，其中男6例，女5例；成人9例，兒童2例；中位年齡44歲。

1.2 檢測(cè)方法骨髓細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)染色（POX、NES+NaF）、流式細(xì)胞術(shù)免疫分型、染色體核型分析、白血病相關(guān)基因（PCR法查34種篩查基因）、白血病預(yù)后基因（PCR法查NPM1、CEFBPA、WT1、C-KIT、FLT3）、PML/RARa（FISH法、PCR法）等檢查。

1.3 治療方法維A酸（ATRA）30mg·m-2·d-1，ATO：10mg/d，柔紅霉素（DNR）45mg·m-2·d-1，ATRA于治療后3～5天開始，連用3天。DA：柔紅霉素（DNR）45mg·m-2·d-1，第1～3天應(yīng)用；阿糖胞苷（Ara-C）100mg·m-2·d-1，第1～7天應(yīng)用。HA：高三杉酯堿（HTT）2.5mg·m-2·d-1，第1～7天應(yīng)用；阿糖胞苷（Ara-C）100mg·m-2·d-1，第1～7天應(yīng)用。TA：吡柔比星（THP）25mg·m-2·d-1，第1～3天應(yīng)用；阿糖胞苷（Ara-C）100mg·m-2·d-1，第1～7天應(yīng)用。MEA：米托蒽醌（MTZ）8mg·m-2·d-1，第1～3天應(yīng)用；依托泊苷（VP-16）60mg·m-2·d-1，第1～7天應(yīng)用；阿糖胞苷（Ara-C）100mg·m-2·d-1，第1～7天應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 骨髓細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色11例患者骨髓象均提示異常早幼粒細(xì)胞高表達(dá)，平均值為81.3%，POX染色強(qiáng)陽(yáng)性，NES強(qiáng)陽(yáng)性，但不被NaF抑制。見表1。

2.2 免疫分型所有患者骨髓流式細(xì)胞術(shù)免疫分型結(jié)果提示：CD13+、CD33+、cMOP+、CD34-、HLA-DR-。多數(shù)也表達(dá)粒系標(biāo)志性抗原CD117、CD64。見表1。

2.3 染色體、基因6例患者出現(xiàn)染色體異常，3例檢測(cè)到突變基因的存在。所有患者均行PML/RARa檢測(cè)，病例2、5、6行白血病相關(guān)基因、白血病預(yù)后基因檢測(cè)；病例4、7、9、11未行白血病相關(guān)基因檢測(cè)；病例1、3、8、10未行白血病相關(guān)基因、白血病預(yù)后基因檢測(cè)。

2.4 治療效果11例患者中有6例對(duì)ATRA、ATO治療無(wú)效，但經(jīng)過化療5例達(dá)到完全緩解（CR）；2例經(jīng)ATRA聯(lián)合小劑量化療達(dá)CR；1例經(jīng)ATRA、ATO誘導(dǎo)治療后達(dá)CR；1例單用化療達(dá)到CR；1例早期因腦出血死亡。見表1。

表1 11例患者基本資料

3 討論

FAB協(xié)作組對(duì)AML的分型主要依據(jù)骨髓原幼細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)量進(jìn)行劃分。APL在形態(tài)上有時(shí)易與AML-M4、M5相混淆[1]，但APL細(xì)胞NES染色呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性，不被NaF抑制，骨髓流式細(xì)胞術(shù)免疫分型提示CD13+、CD33+、cMOP+、CD34-、HLADR-，可提供鑒別點(diǎn)。2016年《WHO造血及淋巴組織腫瘤分類》將APL定義為伴t（15；17），PML/RARa及其變異型的AML。約有5%在細(xì)胞形態(tài)學(xué)符合APL，但PML/RARa融合基因是陰性。其中一部分患者為PML/RARa變異型，既往報(bào)道的有t（11；17）（q23；q21）、t（11；17）（q13；q21）、t（5；17）（q23；q21），del（17q）、t（4；17）（q12；q21），即對(duì)應(yīng)的17號(hào)染色體上RARa基因的伙伴基因?yàn)镻LZF、NuMA、NPM、STAT5b、FIP1L1。另一部分為不累及17號(hào)染色體的突變，如t（11；12）（p15；q13），突變基因?yàn)镹UP98-HOXC13/11，inv（11）（p15；q22）等[2～4]。在APL靶向藥物出現(xiàn)之前，多數(shù)APL患者在未達(dá)到CR前就死于顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。ATRA、ATO靶向藥物因能誘導(dǎo)異常早幼粒細(xì)胞分化或凋亡，極大地提高了緩解率和延長(zhǎng)了生存期。但PML/RARa基因陰性患者多對(duì)ATRA、ATO不敏感，預(yù)后相對(duì)較差。

本研究中6例患者（病例1～6）經(jīng)ATRA、ATO治療無(wú)效，其中有5例（病例1～5）經(jīng)過常規(guī)化療藥物化療后達(dá)到骨髓完全緩解，1例（病例6）經(jīng)過多次常規(guī)化療仍未緩解。有文獻(xiàn)報(bào)道，伴t（11；12）（p15；q13）突變患者，因NUP98-HOXC13/11融合基因無(wú)ATRA或ATO作用位點(diǎn)[5]，故ATRA或ATO治療無(wú)效，我們觀察到了同樣的結(jié)果，但這2例（病例1、2）患者經(jīng)過DA或HAA方案化療后處于緩解狀態(tài)。i（17）（q10）染色體異常在AML中較為常見，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道了1例FISH法檢測(cè)PML/RARa陰性，但PCR法檢測(cè)是陽(yáng)性的病例，但未證實(shí)該患者對(duì)ATRA、ATO治療是否有效[6]。Inamura等[7]報(bào)道了1例同時(shí)合并伴有i（17）（q10），t（15；17）異常的APL，F(xiàn)ISH、PCR法均檢測(cè)到PML/RARa融合基因。本研究中，病例3 FISH、PCR法查PML/RARa均為陰性，在經(jīng)過15d的ATRA、ATO治療后，血象、凝血功能無(wú)改善，考慮這兩種藥物治療無(wú)效，但經(jīng)過HA方案化療后達(dá)到緩解。病例6經(jīng)ATRA、ATO及多次化療仍未達(dá)到緩解，其染色體為復(fù)雜核型，提示高危因素存在，預(yù)后不良，雖然有RARa變異性基因PLZF/RARa的存在，但該基因?qū)TRA、ATO無(wú)效，印證了相關(guān)報(bào)道的觀點(diǎn)[8，9]。

2例（病例7、8）經(jīng)ATRA聯(lián)合DNR化療誘導(dǎo)達(dá)CR，推測(cè)療效可能與小劑量化療藥物有關(guān)，或有對(duì)ATRA敏感藥物基因NuMA/RARa、FIP1L1/RARa存在，遺憾的是我們未能明確相關(guān)基因。病例9單用ATRA、ATO達(dá)CR，推測(cè)可能存在對(duì)這兩種藥物敏感的基因，而染色體為正常核型，考慮與染色體檢測(cè)受到細(xì)胞培養(yǎng)、染色體制備以及靈敏度等因素影響有關(guān)。8號(hào)染色體三體在AML的發(fā)生率約為15%，可增加AML的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[10]。我們發(fā)現(xiàn)的1例該種染色體異常患者經(jīng)過單純化療達(dá)CR，提示對(duì)化療藥物敏感。1例患者早期腦出血死亡，其他患者均有不同程度皮膚、粘膜表現(xiàn)，提示PML/RARa陰性患者同典型APL患者一樣存在早期出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起注意，早期加強(qiáng)支持治療。

綜上所述，形態(tài)學(xué)符合APL的PML/RARa融合基因陰性的AML臨床少見，為一組異質(zhì)性疾病，多數(shù)患者對(duì)ATRA、ATO治療無(wú)效。應(yīng)結(jié)合染色體、基因結(jié)果，選擇合適藥物治療。沒有條件檢測(cè)ATRA、ATO敏感基因或這兩種藥物療效差時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用急性髓系白血病化療方案誘導(dǎo)治療，以提高患者緩解率，改善預(yù)后。