全面二孩政策下二孩晚期早產兒的臨床特點及影響因素

韋冰梅 楊 密 韋巧珍 陳玉君

(廣西醫科大學第二附屬醫院兒科，南寧市 530007，電子郵箱：weibingmeiyikeda@163.com)

世界衛生組織調查表明，全球每年約有1 500萬新生兒，早產兒約占10%；2010年，全世界的晚期早產兒出生率為3.0%～6.0%，占早產兒的65%～75%[1]。在美國，晚期早產兒約占所有早產兒的72%，出生率從2014年的6.82%上升到2016年的7.09%[2]；在我國，不同地區晚期早產兒的出生率為2.7%～14.06%，占早產兒總數的72.4%～85.2%[3-5]。盡管晚期早產兒外表接近成熟，但其生理發育并不成熟，并發癥的發病率、病死率均高于足月兒[6]。因此，積極救治晚期早產兒對于提高新生兒的生存質量有著重要的意義。年齡相關的圍生期并發癥和妊娠結局備受關注，但早產與高齡產婦之間的關系仍存在爭議。2015年，我國全面實施二孩政策，導致高齡產婦比例較前增高。目前尚無針對二孩晚期早產兒的研究。本研究回顧性分析2017年1月至2018年12月在我院出生的二孩的臨床資料，探討全面二孩政策下二孩晚期早產兒的臨床特點及危險因素，為全面二孩政策下晚期早產兒的臨床預防及早期干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2018年12月我院新生兒病區收治的296例二孩，其中148例晚期早產兒為觀察組，148例足月兒為對照組。納入標準：均為第二產次分娩的新生兒；晚期早產兒出生時胎齡滿34周但不足37周[7]；足月兒出生時胎齡滿37周但小于42周。排除標準：有先天畸形者；臨床資料不完整者；第一產次分娩的雙胞胎。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般資料：包括早產兒的性別、出生胎齡及體重、分娩方式等。

1.2.2 記錄圍生期不良因素：孕母分娩時年齡(分娩時年齡≥35歲者為高齡產婦)、輔助生殖情況、妊娠期并發癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、肝內膽汁淤積癥、孕期貧血、宮內生長受限、胎膜早破、羊水異常、臍帶異常、胎盤異常、胎兒窘迫等)。妊娠期并發癥的診斷參照《婦產科學》(第9版)中的相關標準[8]。

1.2.3 記錄新生兒出生后并發癥發生情況：包括低出生體重、窒息、高膽紅素血癥、電解質紊亂、低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)、敗血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、顱內出血、喂養不耐受等并發癥，均參照《實用新生兒學》(第4版)[6]中的相關標準進行診斷。

1.2.4 二孩晚期早產的影響因素分析：以二孩是否發生晚期早產為因變量，以圍生期影響因素為自變量，采用多因素Logistic回歸模型分析二孩晚期早產的影響因素。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較用χ2檢驗;采用Logistic回歸模型進行影響因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組新生兒一般情況比較 兩組新生兒性別、剖宮產率、孕母分娩時年齡比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組新生兒出生體重低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組圍生期不良因素比較 觀察組孕母妊娠期糖尿病、胎膜早破、羊水異常的發生率均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3 兩組新生兒并發癥發生情況比較 觀察組新生兒低出生體重、低血糖、NRDS的發生率均高于對照組(均P<0.05)；對照組未觀察到NEC病例。見表3。

2.4 二孩晚期早產兒的危險因素 變量賦值見表4。結果顯示，胎膜早破、妊娠期糖尿病是二孩晚期早產的危險因素(均P<0.05)。見表5。

表1 兩組新生兒一般情況比較結果表

表2 兩組圍生期不良因素比較[n(%)]

表3 兩組新生兒并發癥比較[n(%)]

表4 變量賦值情況

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

幾十年來，各國高齡產婦的比例均不同程度地增加。在日本，35歲以上的女性生育比例從1990年的8.6%上升到2012年的25.9%；在美國，35～39歲女性生育比例由2013年的4.9%上升到2014年的5.1%；在加拿大，35歲以上女性的生育比例從2004年的15.4%增加到2014年的16.5%；在中國，35～39歲之間的女性生育比例也從2004年的8.65‰增加到2014年的17.04‰[9-10]。2017年，原國家衛生計生委員會指出，約9 000多萬對夫婦成為生育二孩的目標人群，其中60%為35歲以上，50%為40歲以上[11]。本研究中，兩組的高齡孕婦比例差異無統計學意義(P>0.05)，但在本組二孩孕母中，高齡者比例均超過了50%。目前，高齡相關的母嬰不良結局備受關注。多項研究表明，隨著孕婦年齡的增加，早產、剖宮產、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的發生率也隨之增加[12-13]。有學者發現，年齡大于40歲的孕婦與年輕女性分娩新生兒的結局無明顯差異，但前提是滿足以下條件：(1)通過藥物和飲食治療孕前已存在的慢性病；(2)定期監測和控制妊娠期并發癥；(3)定期產前檢查；(4)懷孕期間堅持健康的生活方式；(5)在圍產中心分娩[14]。這或可為改善高齡相關的母嬰不良結局提供一定的參考。

有文獻報告，在自發性分娩中，晚期早產與早期早產的重要決定因素是妊娠期糖尿病、羊水異常、胎盤缺血等[15]。一項大型多中心前瞻性隊列研究表明，大于70%的早產與自發性宮縮和(或)胎膜早破相關[16]。國內既往研究也表明，晚期早產兒的高危因素為高齡妊娠、選擇性剖宮產、妊娠期糖尿病、胎膜早破、子癇、絨毛膜羊膜炎、羊水異常等[3-4]。本研究結果顯示，二孩晚期早產兒孕母妊娠期糖尿病、胎膜早破、羊水異常發生率高于二孩足月兒，其中胎膜早破、妊娠期糖尿病均是影響二孩發生晚期早產的危險因素(均P<0.05)，與上述新生育政策實施前研究發現的不良因素相同。妊娠期糖尿病導致早產的原因可能為：孕婦高血糖可使胎兒高血糖，而高滲性利尿可致羊水過多而誘發早產；未能很好控制血糖的孕婦易發生感染，而感染可增加胎膜早破的概率，而胎膜早破則增加早產的發生；此外，嚴重的胰島素抵抗狀態及高胰島素血癥可增加妊娠期高血壓疾病的發生，從而使胎盤缺血缺氧并誘發早產。

有學者發現，約30%的晚期早產兒可出現NRDS，晚期早產兒的低血糖發生率是足月兒的3倍，低出生體重的發生率也明顯高于足月兒[17]。這提示與足月兒相比，晚期早產新生兒并發癥發生率更高。本研究中，二孩晚期早產兒低出生體重、低血糖、NRDS的發生率也均高于足月兒(均P<0.05)。晚期早產兒并發癥的發生可能與圍生期不良因素有一定的相關性。其中，妊娠期糖尿病可通過以下機制導致新生兒并發癥的發生：妊娠早期高血糖可抑制胚胎發育，而胚胎發育落后可導致低體重；早產兒自身肝糖原異生、糖原分解、酮生成和脂肪分解能力不足，若孕母合并妊娠期糖尿病，則可能在離開母體后出現高胰島素血癥而導致低血糖；晚期早產兒肺發育處于囊狀肺泡階段，肺表面活性物質分泌不足，肺泡液再吸收功能不完善導致其容易發生NRDS； 妊娠期糖尿病產生的胰高血糖素能抑制糖皮質激素促進肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質的合成釋放，使胎兒肺成熟延遲。因此晚期早產兒并發癥的發生是多種因素共同作用的結果。

二孩政策是我國獨有的人口政策，通過基于證據的策略預防晚期早產的發生，對改善孕婦和新生兒的結局是必要的。全面二孩政策下，二孩發生晚期早產兒的危險因素及并發癥發生情況較政策實施前沒有明顯改變，但高齡妊娠在逐年增加，高齡對不良妊娠結局也可能存在影響，能否早期干預以達到減小影響的可能，將是進一步研究的重點。