取消藥品加成后患者住院費用及醫院收入的變化

楊翠連 黃振宇 王曉龍 彭 蓉 潘超平 黎燕寧

(1 廣西醫科大學信息與管理學院，南寧市 530021，電子郵箱：504269129@qq.com；2 廣西柳州市人民醫院質控科，柳州市 545006)

藥品加成給醫院帶來了一定程度的經濟保障，并調動了醫務人員的積極性。但“以藥養醫”已逐步演化成一種逐利機制，使得醫院藥品費用不斷提高，導致藥品收入成為醫院的主要經濟來源，甚至在某些中小型醫院，藥品收入已占醫院總收入的70%～80%，從而造成民眾“看病貴”的不良局面[1]。柳州市于2015年10月8日零時實行公立醫院藥品(中藥飲片除外)零差率銷售，通過“總量控制、調整結構”，降低藥品(中藥飲片除外)價格、檢驗費用以及大型設備檢查費用，提高手術、護理、中醫服務等能體現醫護人員勞動價值的項目費用；同時實行分級診療，促使慢性病及輕微病患者下沉到基層醫院，疑難危重患者及時轉入三級醫院治療。取消藥品加成對公立醫院的影響已成為當前的研究熱點[2-3]。本文分析取消藥品加成前后，柳州市某三甲醫院4個病種住院費用及醫院收入的變化情況，探討城市公立醫院綜合改革的實施效果，并提出建議，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 資料來源 以2014年10月8日至2015年10月7日為藥品加成期，2015年10月8日至2016年10月7日為取消藥品加成期。選取廣西柳州市某三甲醫院內科2型糖尿病、眼科白內障摘除伴人工晶體一期置入術、兒科支氣管肺炎、外科痔結扎術病例作為研究樣本，收集住院患者病案首頁資料。

1.2 研究方法 根據國家最新版病案首頁費用內容結合取消藥品加成內容，將患者住院費用歸納為綜合醫療服務費(包括一般醫療服務費、一般治療操作費、護理費、其他費用)、檢查費用(包括實驗室診斷費、影像學診斷費)、藥品費用(包括西藥費、中成藥費、中草藥費)、材料費(包括檢查用一次性醫用材料費、治療用一次性醫用材料費、手術用一次性醫用材料費)、外科增加手術費及治療費，其余項歸為其他費用，比較取消藥品加成前后患者主要費用的變化。 根據該院統計報表，比較藥品加成取消前后出院人數、門診量、手術量、全院藥品收入及全院總收入的變化情況。

2 結 果

2.1 兒科支氣管肺炎患兒住院費用變化情況 藥品加成期住院患兒共484例，取消藥品加成期住院患兒共510例。取消藥品加成后，人均住院總費用增長了17.04%，其中人均綜合醫療服務費增幅最高，其次是人均材料費，而人均藥品費最低； 人均藥品費及檢查費所占比例均不同程度下降，而人均材料費及綜合醫療服務費所占比例均增加。見表1。

表1 取消藥品加成前后支氣管肺炎患兒的人均住院費用

2.2 2型糖尿病患者住院費用變化情況 藥品加成期住院患者共307例，取消藥品加成期住院患者共332例。取消藥品加成后，人均住院總費用增長了7.87%，其中人均綜合醫療服務費漲幅較大，而人均藥品費漲幅僅4.00%；人均檢查費、人均藥品費、人均材料費占比均下降，而人均綜合醫療服務費占比升高。見表2。

表2 取消藥品加成前后2型糖尿病患者的人均住院費用

2.3 白內障摘除伴人工晶體一期置入術患者住院費用變化情況 藥品加成期住院患者共706例，取消藥品加成期住院患者共752例。取消藥品加成后，人均住院總費用下降了3.33%，其中人均綜合醫療費服務明顯增加，而人均藥品費、人均其他費、人均檢查費均有所下降，以人均藥品費的降幅最大；人均藥品費、人均檢查費的占比均下降，人均材料費、人均綜合醫療服務費以及手術費占比均較前升高。見表3。

表3 取消藥品加成前后白內障摘除伴人工晶體一期置入術患者的人均住院費用

2.4 痔結扎術患者住院費用變化情況 藥品加成期住院患者共499例，取消藥品加成期住院患者共495例。取消藥品加成后，人均住院總費用下降了6.28%，其中人均藥品費較前明顯下降，而人均綜合醫療服務費漲幅最高；人均藥品費、人均檢查費的占比均有所下降，人均綜合醫療服務費、人均手術費、人均材料費、人均治療費的占比均上漲。見表4。

表4 取消藥品加成前后痔結扎術患者的人均住院費用

2.5 全院相關指標的變化情況 根據該院統計報表，藥品加成期出院人數67 078例，取消藥品加成期出院人數69 917例，漲幅4.23%；門診量由1 797 734人次增至1 818 808人次，漲幅1.17%；手術量由17 127例增至18 480例，漲幅7.90%；全院藥品收入由4.6億元降至4.0億元，減少0.6億元，減少12.10%；而全院總收入由取消藥品加成前的11.65億元下降至取消藥品加成后的11.61億元，減少0.37%。

3 討 論

3.1 取消藥品加成對不同病種住院費用的影響 一項基于陜西省縣級公立醫院的調查結果顯示，“零差率”政策對于不同病種的影響存在差異；藥品加成前后，該院不同科室之間的住院費用變化情況也有差異[4]。本研究結果顯示，取消藥品加成后，小兒支氣管肺炎的人均住院總費用增加了17.04%，其中人均藥品費漲幅較小，且其在人均總住院費用中的比重降低，而人均綜合醫療服務費的漲幅最高，達57.75%，且其在人均總住院費用中的比重上升。考慮原因是兒科的患者為特殊群體，治療方法特殊，用藥少、檢查少，取消藥品加成的補償機制提高了護理等醫療服務費，使醫務人員的技術勞動價值得到尊重和體現[5]；另外，柳州市已實行分級診療，但基層醫院醫療技術在短時間內未能提升，疑難危重患兒仍集中在三甲醫院治療，導致平均住院天數延長，因此人均總住院費用增長。本研究結果還顯示，取消藥品加成后，2型糖尿病的人均總住院費用略有增長。柳州市實施分級診療后，該院內分泌科與社區醫院形成專科醫聯體，因此輕度的2型糖尿病病例下沉到基層醫院治療；而通過醫聯體，基層醫院中病情復雜、并發癥多的2型糖尿病患者多轉診至該院，導致總住院費用增加。

此外，取消藥品加成后，白內障摘除伴人工晶體一期置入術、痔結扎術的人均住院總費用均降低，且人均藥品費及檢查費均大幅度下降，而人均綜合醫療服務費明顯提高。這考慮與該院降低了這兩個科室的藥占比定標、在臨床路徑節點上由藥學部審核用藥流程、檢查項目由醫保辦審查、并嚴格控制合理用藥及規范檢查有關。

3.2 取消藥品加成對全院收入的影響 取消藥品加成后，該院的出院人數、門診量、手術量仍較前增加，但全院藥品收入減少12.10%，基本符合醫改政策的要求(15%)，同時全院總收入減少了0.37%。該院為規模較大的三甲醫院，在出院人數增長、手術量增加的情況下總收入有所下降，提示取消藥品加成對醫院的收入影響較大[6]，由藥品零差率銷售造成的收入減少未能完全由提高的手術費、護理費等補償。

按照城市公立醫院改革細則，取消藥品加成后，醫院減少的收入大部分通過醫療服務價格進行調整，以及由地方財政補助補償，但部分地區政府未能落實應當承擔的份額[7]。多項調查結果也顯示，在公立醫院實行“藥品零差率”后，各地政府的財政補助未能及時到位[8-9]，具有一定的滯后性。取消藥品加成后，該院一年內藥品收入減少0.6億元，而由地方財政補償的部分未能及時到位，這可對醫院的正常運行造成一定的影響；此外，該院藥品取消加成后，藥劑科的人力資源費用、成本支出仍然存在，但藥事服務費未能得到落實，藥師的技術未能得到價值體現。因此，在新醫改政策環境下，要打破“以藥養醫”的局面，公立醫院面臨著控制成本、績效改革、提高醫療技術、打造服務質量等方面的難題。

綜上所述，取消藥品加成降低了住院患者的藥品與檢查費用，但材料費與綜合醫療服務費仍在上漲，原有藥品費用改革政策有待優化；藥品零差率銷售雖降低了醫院的藥品收入，但醫院人力資源、成本支出依然存在，若地方財政補助落實不夠，可能會影響醫院的運轉。

地方政府應建立破除“以藥補醫”后的財政補償機制，完善公立醫院改革方案，堅持醫藥、醫保、醫療聯動，探索城市公立醫院長效補償機制；在醫改政策下，藥學工作人員應加強知識水平學習，提升自身實力，適應以患者為中心的臨床服務模式；對耗材加強管理，嚴格控制一次性衛生材料費的不合理增長；此外，醫院應加強內部管理，合理計算藥品零差率銷售成本，及時調整醫院的收入渠道，提高醫療技術服務水平，將依靠藥品、材料的短暫性渠道轉變為依靠技術、服務的長久性渠道，真正做到醫院的長期、穩定發展[10]。