應(yīng)用魚骨圖對(duì)16例臨床用藥錯(cuò)誤進(jìn)行原因分析及防范

馮春艷

【摘要】目的：分析用藥錯(cuò)誤的發(fā)生原因，探討相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，落實(shí)防范措施。方法：收集2017年1月—2017年10月護(hù)理單元發(fā)生的16例用藥錯(cuò)誤的相關(guān)資料，采用魚骨圖分析法對(duì)用藥錯(cuò)誤發(fā)生的人員、時(shí)間、種類進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的防范措施。結(jié)果：16例用藥錯(cuò)誤，1-3年的護(hù)士發(fā)生比例最高，占44%;查對(duì)制度執(zhí)行不到位出現(xiàn)身份識(shí)別錯(cuò)誤發(fā)錯(cuò)藥占37%，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)囑出現(xiàn)皮試藥名錯(cuò)誤占25%。結(jié)論：全面落實(shí)防范措施，可減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。

【關(guān)鍵詞】用藥錯(cuò)誤;魚骨圖;原因分析;防范措施

【中圖分類號(hào)】R192.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）06-062-01

護(hù)理不良事件是指護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]，是導(dǎo)致護(hù)理糾紛發(fā)生的主要原因。用藥錯(cuò)誤是護(hù)理不良事件中發(fā)生率最高的不良事件。英國一項(xiàng)為期5年的研究表明，59%的醫(yī)院用藥錯(cuò)誤與護(hù)士有關(guān)。用藥錯(cuò)誤是指患者實(shí)際接收的藥物與醫(yī)囑之間存在差異[2]。如何保證正確給藥，減少給藥過程中差錯(cuò)的發(fā)生，是護(hù)理管理中的重要問題?，F(xiàn)將我院2017年1月—2017年10月上報(bào)的16例用藥錯(cuò)誤應(yīng)用魚骨圖進(jìn)行原因分析，以落實(shí)防范措施，確保護(hù)理安全。

1 臨床資料

1.1 資料 來源于我院2017年1月—2017年10月護(hù)理單元發(fā)生的16例用藥錯(cuò)誤進(jìn)行分析。通過科室討論，對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行定性、處理、提出整改措施，上報(bào)護(hù)理部。

1.2 方法 對(duì)16例用藥錯(cuò)誤進(jìn)行列表統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 16例用藥錯(cuò)誤分類情況。見圖1.

2.2 用藥錯(cuò)誤中護(hù)理人員工作年限分布情況，見圖2.

3 原因分析

應(yīng)用魚骨圖對(duì)16例用藥錯(cuò)誤進(jìn)行根本原因分析，見圖3.

4 防范措施

4.1 建立健全護(hù)理安全管理體系，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

實(shí)行三級(jí)管理，職責(zé)明確?？剖颐吭抡匍_質(zhì)量控制會(huì)議，對(duì)不安全因素進(jìn)行有力控制、監(jiān)督、有效規(guī)避。發(fā)生不良事件后，護(hù)士長組織召開科室分析會(huì)，分析根本原因，討論切實(shí)可行的整改措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理部每季度召開質(zhì)量控制會(huì)議，每月召開護(hù)士長會(huì)議，反饋臨床各科室護(hù)理不良事件發(fā)生情況，對(duì)典型案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與共享，起到安全警示作用。

4.2 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，落實(shí)身份識(shí)別制度

制度是護(hù)理人員在從事護(hù)理工作中得出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)。查對(duì)制度是護(hù)理工作中的一項(xiàng)主要核心制度，但是在護(hù)理操作中往往被忽視。認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度并加強(qiáng)落實(shí)，在護(hù)理工作中，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)原則，采取兩種以上方式核對(duì)患者身份，實(shí)行“反問式核查，雙向查對(duì)”制度[3]，形成患者家屬關(guān)注治療信息，配合執(zhí)行查對(duì)制度，其為預(yù)防護(hù)理不良事件的有效措施。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作的操作流程，出現(xiàn)問題及時(shí)查漏補(bǔ)缺，完善護(hù)理工作流程，每一步都按規(guī)范的要求去做，不得隨意增減。

4.3 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，全面履行護(hù)理職責(zé)

認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，護(hù)士處理完醫(yī)囑須雙人核對(duì)方可執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行完畢立即簽時(shí)間、姓名，以免遺漏治療，護(hù)士長每天檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，對(duì)病人治療做到有條不紊，認(rèn)真查看醫(yī)囑，做到按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。全面落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，為患者提供專業(yè)照顧，正確實(shí)施治療、護(hù)理、健康指導(dǎo)及人文關(guān)懷，關(guān)注患者身心健康，保障醫(yī)療安全。

4.4 關(guān)注重點(diǎn)時(shí)段及環(huán)節(jié)管理，合理調(diào)配人力資源

關(guān)注發(fā)生不良事件發(fā)生的重點(diǎn)時(shí)段及環(huán)節(jié)管理是防范不良事件的重要內(nèi)容。加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)患者的管理，合理安排人力資源滿足患者是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生的有效途徑?？剖覍?shí)行責(zé)任制整體護(hù)理排班模式，減少交接班次數(shù)，彈性排班，新老搭配，增加高危時(shí)段護(hù)理人員，加強(qiáng)巡視，根據(jù)工作量適當(dāng)調(diào)整夜班人數(shù)，重點(diǎn)時(shí)段安排高年資護(hù)士把關(guān)，提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。

4.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，提升?？谱o(hù)理層次

護(hù)理人員的技能與水平是護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全的基本保障[4]，在臨床工作中，低年資護(hù)士因知識(shí)欠缺，經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)高危因素的認(rèn)識(shí)，易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，對(duì)此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。特別是10年以下護(hù)士的培訓(xùn)，強(qiáng)化三基訓(xùn)練。建立完善有效的護(hù)理人員培訓(xùn)體系，針對(duì)不同年資護(hù)理人員進(jìn)行分層培養(yǎng)，以確保護(hù)理質(zhì)量。對(duì)新使用的藥物加強(qiáng)學(xué)習(xí)，了解其作用及不良反應(yīng)，加強(qiáng)護(hù)士專科知識(shí)的培養(yǎng)。

4.6 實(shí)施無懲罰、主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件制度

不良事件管理屬于風(fēng)險(xiǎn)管理。全院建立非懲罰性主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患從而避免引起重大護(hù)理差錯(cuò)。對(duì)存在的問題進(jìn)行根本原因分析，實(shí)現(xiàn)“錯(cuò)誤”事件經(jīng)驗(yàn)共享。報(bào)告方式分為書面報(bào)告和電話報(bào)告，護(hù)理事故及嚴(yán)重差錯(cuò)立即上報(bào)，一般差錯(cuò)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，護(hù)理缺陷每月28號(hào)前上報(bào)。

5 討論

應(yīng)用魚骨圖等科學(xué)的管理工具對(duì)用藥錯(cuò)誤進(jìn)行根本原因分析、評(píng)價(jià)、反饋，從管理體系、運(yùn)行機(jī)制，規(guī)章制度及工作流程上找出根源問題，運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施主動(dòng)管理，消除各種隱患，對(duì)護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把控，全面提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)，落實(shí)防范措施，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

在護(hù)理工作中，用藥錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)是一項(xiàng)長效機(jī)制，需不斷總結(jié)、改進(jìn)，從而減少醫(yī)患糾紛，使患者真正享受到安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

參考文獻(xiàn)：

[1]況名露，陳坤榮，根本原因分析發(fā)在基層醫(yī)院護(hù)理不良事件管理者的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究.2016.13（14）：101

[2]蔣銀芬、楊如美、佟偉軍，等.229起給藥錯(cuò)誤分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：62-64

[3]劉光偉、劉麗萍、趙慶華.“雙向查對(duì)”在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究.2011.25：913-914

[4]左月燃.對(duì)加強(qiáng)護(hù)理安全的認(rèn)識(shí)和思考[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（3）：191-192