煙曲菌導致的狼瘡腎炎患兒腦膿腫1例

黃哲浩，韓 亮，王正明，田 宇，李香蘭

(吉林大學中日聯誼醫院 1.神經外科； 2.病理科； 3.皮膚科,吉林 長春130033)

煙曲菌(Aspergillus fumigatus)導致的腦膿腫，屬于罕見疾病，國內外文獻報道極少[1-5]，且多為成年人發病的病例[2-4]。我們診治了1例12歲兒童由煙曲菌導致的巨大腦膿腫，取得了良好效果，報道如下。

1 臨床資料

患者女，12歲。2016年7月7日因“間斷發熱后發現顱內占位病變5個月，加重伴頭痛10天”入院。入院時體格檢查：體溫38.6℃，意識清，問答應答準確，滿月臉，雙瞳等大同圓，對光反射存在，心肺未見異常，腹部可見激素紋，橫紋肌斷裂表現，四肢纖細，肌肉萎縮，有肌顫，四肢肌張力減弱，左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅲ級，自覺遍身刺痛感，生理反射存在，雙側病理反射未引出，項強3橫指。既往：高血壓病史10個月，口服洛丁新一片日一次，血壓控制110/80 mmHg左右。患兒入院前10個月發現狼瘡腎炎IV型，曾在北京兒童醫院治療，現每日一次口服醋酸潑尼松25 mg，病情穩定。入院后，血WBC為11.84×109/L(正常值為4-10×109/L)； 血清檢查IgG為10.5 g/L(正常值為8-16 g/L)；IgA為0.85 g/L(正常值為0.7-3.3 g/L)；IgM為0.68 g/L(正常值為0.5-2.2 g/L)；補體C3為1.63 g/L(正常值為0.9-1.5 g/L)；補體C4為0.35 g/L(正常值為0.2-0.4 g/L)；C-反應蛋白34.7 mg/L(正常值為0-8 mg/L)；1，3-β-D葡萄糖86.3 pg/ml(正常值為100.5-151.5 pg/ml)；CD3為76.9%(正常值為64.1%-77%)；CD3+CD4+為11.2%(正常值為15.8-41.6%)；CD3+CD8+為56.5%(正常值為18.1-29.6%)；CD3-CD19+為4%(正常值為7.3-18.2%)；CD3-CD56+為16.5%(8.1-25.6%)；CD3+CD4+/CD3+CD8+比值為0.19(0.98-1.94%)。頭部MR平掃+增強檢查：左側基底節、放射冠區可見不規則腫塊影，邊界清楚，邊緣可見環形包膜，大小約5.0 cm×3.8 cm×4.3 cm，T1WI呈等信號，T2WI及Flair呈高信號，病變周圍可見大片狀長T1、T2信號影，邊界不清，周圍腦組織受壓，左側側腦室、第3腦室及左側外側裂池受壓變窄，中線結構向右側移位。增強掃描示左側基底節、放射冠區病變邊緣呈環狀強化，中心區無強化，局部與側腦室中央部分界欠情(圖1A)。MR波譜呈像檢查：從右向左觀察，氮乙酰天冬氨酸NAA峰、肌酸Cr峰明顯降低，膽堿Cho峰明顯升高，NAA/Cr=0.93，Cho/Cr=3.35，Cho/NAA=3.59，并于1.2-1.3ppm處可見高大的Lip峰。考慮患兒為腦膿腫診斷的可能性大，給予奧硝唑葡萄糖注射液靜脈滴注0.5 g 2/日，頭孢曲松靜脈滴注2 g 2/日，甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注80 mg 2/日，呋塞米注射液靜脈推注20 mg 2/日，甘油果糖針靜脈滴注250 ml 2/日。入院后4日，擬行立體定向活檢手術，由于患者年幼不能配合上框，遂改為行開顱穿刺囊液抽吸手術。術中單孔鉆顱，穿刺針達到病灶頂部時遇到明顯阻力，質感柔韌，考慮為病灶囊壁；穿刺針進入膿腫腔后，緩慢抽吸出黃色膿性液20 ml，抽吸物無異味,留置硅膠引流管。術后病理檢查：病灶活檢組織蘇木精-伊紅染色結果顯示病灶內有組織壞死、急慢性炎癥和桿狀分枝狀霉菌(圖2)。術后膿液細菌培養結果回報為煙曲菌。術后診斷為：煙曲菌導致的腦膿腫。術后更換用伏立康唑200 mg日2次靜點。術后1天復查頭部CT示左側頂葉類膿腔明顯變小，引流管位置為膿腫腔中心。術后20天，患者無頭頸疼痛，體溫正常，左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅳ級，項強2橫指；繼續給予積極抗真菌治療，激素治療逐漸減量。術后1個月復查頭顱MR平掃+增強檢查顯示病變變小，大小為3.6 cm ×2.1 cm×3.5 cm (圖1B)。術后1年隨訪，頭顱MRI檢查顯示病灶消失、無復發 (圖1C)。

A：術前頭部MR圖像顯示左側基底節、放射冠區及左側頂葉病灶；B：術后一個月頭部MR圖像顯示病灶明顯減小；C：術后一年頭部MR圖像顯示病灶消失。A1，B1，C1：FLAIR軸位圖像；A2，B2，C2：增強矢狀位圖像；A3，B3，C3：增強冠狀位圖像

圖1 患者術前、術后頭部MR圖像

A：放大倍數×100； B：放大倍數×400。

圖2 術后病灶活檢組織蘇木精-伊紅染色顯示病灶內有組織壞死(A左側箭頭)、急慢性炎癥(A右側箭頭)和桿狀分枝狀霉菌(B箭頭)

2 討論

曲霉菌(Aspergillus)所致的顱內感染，僅占中樞神經系統(CNS)感染的 5%。在曲霉菌的分類中，黃曲霉(A.flavus)最為常見，煙曲霉次之。姜敏，等[1]報道1例小兒(33 d)煙曲霉菌肺炎合并單發腦膿腫，膿腫病變大小約為6.50 cm ×3.89 cm ×4.49 cm，隨訪期間未見復發。歐陜興，等[2]報道一例42歲成年人由肺部煙曲霉菌感染導致的多達11個病灶的多發性腦膿腫，最大病灶直徑大于4 cm。Zhao-Shi Bao，等[3]報道一例42歲免疫功能正常的顱內腫瘤切除術后患者在腫瘤殘腔內發生煙曲菌性腦膿腫。Hung-Jen Tang，等[4]報道一例47歲肝硬化患者發生雙側腦葉巨大多發病灶的煙曲菌性腦膿腫。Yuxue Sun，等[5]報道一例60歲海綿狀血管瘤患者發生多發病灶的煙曲菌性腦膿腫，最大膿腫MR軸位圖像大小為4.0 cm×4.0 cm。從以上文獻中可以看出，煙曲菌性腦膿腫的患者多含直徑大于4 cm的病灶[1-2，4-5]，成人患者多為多發病灶[2，4-5]。本例患者為12歲兒童，腦膿腫的特征為單發的巨大病灶。

煙曲菌導致的腦膿腫通常發生在有原發其他疾病的病人身上，例如：伴發肺部煙曲霉菌感染者[1，2]、顱內腫瘤切除術后患者[3]、肝硬化患者[4]、海綿狀血管瘤患[5]。本例患兒在入院前10個月發現患狼瘡腎炎IV型。狼瘡腎炎屬于自身免疫性疾病，本例患兒自發現患狼瘡腎炎后即應用激素類藥物治療，本次入院后外周血檢查免疫球蛋白水平和補體檢測雖顯示IgG、IgA、IgM和補體C3、補體C4呈正常水平，但仍不能排除該患兒腦膿腫的發病可能與其有免疫功能缺陷病史有關。

煙曲菌導致的腦膿腫的診斷方法，主要包括腦脊液真菌培養[2]、腦膿腫組織病理檢查[2-5]和膿液真菌培養[4]。近年來，分子生物學檢測方法也逐漸應用于腦脊液中曲菌類型的鑒定中[4,6-7]。本例患兒術前血WBC略高于正常值，血清檢查1，3-β-D葡萄糖低于正常值，CD3+CD4+、CD3-CD19+和CD3+CD4+/CD3+CD8+比值低于正常值，CD3+CD8+高于正常值；MR波譜Cho/NAA比值高于正常值。這些化驗和影像學檢查指標的異常，可提示顱內感染，但不足以得到明確的臨床診斷。本例患兒最后依靠術后腦膿腫組織病理檢查和膿液真菌培養結果，得到了煙曲菌感染所致腦膿腫的臨床診斷。

真菌感染[8]，包括中樞神經系統真菌感染患者預后往往較差[9]。本例患兒通過確切的臨床診斷得到了相應的治療，術后隨訪證實治療效果良好。