產氣莢膜梭狀桿菌致雙側面部蜂窩織炎一例

湯紅燕 劉鑫 楊桂蘭

1蘭州大學第二醫院皮膚科 730000；2南方醫科大學深圳醫院皮膚科 518000

患者女，53 歲，因面部紅腫熱痛伴發熱1 d 于2018年10月27日至南方醫科大學深圳醫院皮膚科就診。患者1 天前晨起后無明顯誘因自覺鼻根部瘙癢，搔抓后很快于鼻根部、眼周、雙面頰出現境界清晰的水腫性潮紅斑塊，局部皮溫高，自覺疼痛不適，伴有周身酸痛、發熱、畏寒、頭暈、惡心（無嘔吐），自服退熱藥（不詳）后體溫降至37.6 ℃，皮損進行性加重，眶周紅腫致雙眼閉合，疼痛明顯。以面部軟組織感染、蜂窩織炎收入院。患者既往有左足靜脈曲張病史，病程不詳。

體檢：體溫38.6 ℃。急性痛苦病容，虛弱無力，淺表淋巴結未觸及。心、肺、腹檢查未見異常。皮膚科檢查：面頰、眶周彌漫水腫性紅斑，境界清晰，表面緊張發亮，皮損中心區可見輕微隆起的大皰，皰壁略緊張，皰液淡黃色，清亮，水皰下部薄層黃色痂皮覆蓋。皮損局部皮溫高，壓痛明顯，壓之無明顯凹陷。雙眼眼瞼腫脹，睜眼受限（圖1）。雙眼結膜未見充血，無明顯分泌物，口唇、外陰黏膜、指（趾）甲未見明顯異常。

實驗室檢查：血常規白細胞9.6×109/L，中性粒細胞比例0.847。C反應蛋白148.03 mg/L，降鈣素原0.156 μg/L（參考值 ＜ 0.050 μg/L），紅細胞沉降率62 mm/1 h。真菌（1，3）-β-D葡聚糖＜37.50 ng/L。

診療經過：入院后取皮損分泌物細菌培養，取外周血行厭氧血培養瓶檢查。給予靜脈滴注青霉素鈉480萬U/12 h，口服呋塞米片20 mg/d、苯磺貝他斯汀10 mg每日2次，外用3%硼酸溶液、硫酸慶大霉素溶液（16萬U/50 ml生理氯化鈉溶液）交替濕敷，紅光照射等治療，皮損呈加重趨勢，持續高熱。當晚加用口服莫西沙星0.4 g/d，50%硫酸鎂溶液、復方氯己定含漱液交替濕敷，治療效果不明顯。入院第2天體溫最高39.2 ℃，皮損腫痛加劇，波及額頭中部。厭氧血培養瓶檢查陽性，瓶內產生大量氣體。細菌培養示圓形、光滑、邊緣整齊的菌落，有雙層溶血環（圖2）。菌落涂片革蘭染色示陽性粗大桿菌，兩端鈍圓，有莢膜（圖3）。尚不能明確菌種。入院第3天，調整為靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g/d、注射用美羅培南1 g/8 h、甲硝唑氯化鈉注射液0.2 g/12 h、復方氨基酸注射液21.25 g，口服氯化鉀緩釋片1 g 每日3 次、呋塞米片20 mg/d。菌株經梅里埃全自動微生物鑒定儀鑒定為產氣莢膜梭狀桿菌（Cl.perfringens），藥敏分析系統（VITEK 2 Compact System）鑒定對青霉素及甲硝唑敏感。根據鑒定結果，診斷為產氣莢膜梭狀桿菌所致的蜂窩織炎。按入院第3天調整的治療方案治療5 d后，患者病情逐漸得到控制，皮損干涸，結痂脫落。

圖1 患者皮損臨床表現 雙面頰、眶周彌漫水腫性紅斑，境界清晰，表面緊張發亮，皮損中心區可見輕微隆起大皰，皰壁略緊張，皰液淡黃色、清亮，水皰下部薄層黃色痂皮覆蓋

圖2 皮損分泌物厭氧血瓊脂平板培養 菌落直徑2 ～4 mm、圓形、凸起、表面光滑、邊緣整齊，有雙層溶血環

圖3 菌落涂片革蘭染色可見革蘭染色陽性有莢膜、粗大桿菌

討論蜂窩織炎是一種皮下疏松結締組織急性擴散性化膿性炎癥。皮損為彌漫性、水腫性、浸潤性紅斑，嚴重者可形成深部化膿和組織壞死。急性期常伴有疼痛、寒戰、高熱等癥狀，可合并淋巴結炎、敗血癥[1]，慢性期皮損呈硬化萎縮。致病菌包括溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，少數厭氧菌[2]。產氣莢膜梭狀桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌，為條件致病菌[3]。該菌在血平板上菌落有雙層溶血環，β毒素致內環完全溶血，α 毒素致外環不完全溶血。研究顯示[4]，革蘭陽性菌對亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦的敏感率為100%，可作為首選的臨床經驗性用藥。

本例患者發病急，病情進展迅速，皮損表現為面部顯著水腫性紅斑，皮溫高，伴有畏寒、發熱等全身癥狀，細菌培養提示產氣莢膜梭狀桿菌，診斷明確。面部蜂窩織炎進展迅速，細菌有通過頭面部血管擴散至顱內的風險，應及時治療，臨床上需經驗性使用覆蓋鏈球菌和金黃色葡萄球菌的廣譜抗生素，常用青霉素類或頭孢類抗生素[5]。本例患者首先經驗性選用青霉素聯合莫西沙星，效果不明顯，調整為抗菌譜較廣的碳青霉烯類藥物聯合左氧氟沙星，并聯合應用甲硝唑抗厭氧菌治療后，病情得到控制。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突