腸內營養對老年慢性心力衰竭病人營養狀態、心功能及炎性因子的影響

李偉 趙翠 王國玉 王璐 胡曉燕 柳雅軍

慢性充血性心力衰竭（CHF）是多種心血管疾病終末階段的一種常見疾病，主要以心排血量降低、肺循環及體循環淤血為臨床表現。長期的體循環淤血可造成食欲下降、消化不良等癥狀，病史越長，病人出現營養不良的概率越高，尤其在老年病人中更為多見，嚴重影響病人的生活質量及疾病預后；同時長期營養不良，供應心肌的能量不足，以單純提高心肌動力為目的的治療只會造成心功能的進一步惡化。本研究探討營養支持治療對CHF的影響，以期為改善老年CHF病人的預后提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2015年6月至2018年6月收治的CHF病人178例。入選標準：（1）年齡≥60歲；（2）有確診的心血管疾病史；（3）符合紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；（4）心臟彩超提示左室射血分數＜40%。排除標準：（1）有甲狀腺疾病及代謝性疾病史；（2）近期患有急、慢性感染性疾病；（3）有先心病或房室傳導阻滯；（4）合并肝腎功能不全、精神障礙、惡性腫瘤及血液系統疾病；（5）入院前已使用營養調節療法治療；（6）入院時診斷或伴有急性心肌梗死、心源性休克等；（7）患有自身免疫性疾病。所有病人均簽署知情同意書，隨機分為研究組與對照組，每組各89例，2組病人的性別、年齡、病程、簡易營養評估（MNA）評分、心功能分級比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 2組臨床資料比較（ˉx±s，n=89）

1.2 方法 2組均給予常規利尿、擴張血管減輕心臟負荷、加強心肌收縮力等糾正心力衰竭治療。研究組在常規治療基礎上給予腸內營養支持療法，營養劑主要采用整蛋白型腸內營養劑（粉劑）［商品名：能全素；批準文號：國藥準字H20030467；廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司；規格：320 g／聽］，1 聽／d，必要時加入其他流質或半流質飲食。對照組在常規治療基礎上給予限鹽、限水自由飲食。無法口服者給予鼻飼供給，20 d為1個療程，2組均治療1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀態評定：于治療前后測定病人的營養狀態，參照MNA評分：總分≥24分表示營養狀態良好，＜24分為存在營養不良的危險或營養不良。

1.3.2 營養狀況相關指標測定：于治療前后測量病人體質量及身高，并計算體質量指數（BMI）；用皮褶厚度計測定三頭肌皮褶厚度（TSF）；用軟皮尺測量上臀肌圍（AMC）。抽取病人空腹肘靜脈血液標本送檢，采用日立7600血生化自動分析儀測定血清中總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平。

1.3.3 心功能指標檢測：使用上述血液標本，采用PA-900特定蛋白分析儀檢測C反應蛋白（CRP）水平；采用VITROS 5600免疫儀檢測N端腦鈉肽前體（NTproBNP）水平。同時對病人進行6 min步行試驗。

1.3.4 胰島素樣生長因子-1（IGF-1）及炎性因子檢測：所有病人采集晨起空腹靜脈血2 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測血清中白細胞介素17（IL-17）、IGF-1水平，檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作。各檢測項目均由同組醫師完成，以降低人為誤差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后營養狀況評分及相關指標水平比較 治療前，2組營養狀況評分及相關指標水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組營養狀況評分均明顯升高，且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）。治療后研究組營養相關各項指標水平均明顯高于治療前及對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

2.2 2組治療前后IGF-1及相關炎性因子、心功能指標水平比較 治療前，2組各項指標水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組的IGF-1水平顯著提高，6 min步行距離顯著增加，IL-17、CRP、NT-proBNP水平顯著降低，且研究組上述指標均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 2組治療前后營養狀況評分及相關指標水平比較（ˉx±s，n=89）

表3 2組治療前后IGF-1、相關炎性因子及心功能指標水平比較（ˉx±s，n=89）

3 討論

隨著我國老齡人口數量逐年增加，心血管疾病發病率日益增加，其死亡率逐年增高，已成為嚴重的社會問題［1］。相關文獻顯示，心力衰竭確診后1年內病死率高達40%左右［2］。CHF發展過程中，心肌能量代謝途徑發生改變，這種改變可加速心肌重塑進程，使循環淤血程度加重，增加胃腸道負擔，引發厭食、惡心、消化不良等臨床癥狀，同時CHF發生、發展過程均有炎癥反應、機體應激反應參與，可促使糖皮質激素分泌量增加，兒茶酚胺類物質合成、釋放加速，使機體處于高分解代謝狀態［3-4］。上述原因使CHF病人逐漸出現營養不良，嚴重時發生心源性惡病質，導致供給心肌能量不足，引起心肌收縮力減弱，加重臨床癥狀［5-6］。有研究顯示腸內營養支持在CHF病人治療中具有關鍵作用［7-8］，對于加強老年CHF病人營養支持治療，已引起廣大學者關注。

CHF發病機制中，炎癥反應貫穿CHF發生、發展的全過程［2］。心肌纖維化是心力衰竭發展的主要病理過程，而IGF-1具有抑制心肌細胞凋亡，修復壞死心肌細胞的作用［9-10］。IGF-1水平隨心功能的下降呈降低趨勢，血清低濃度的IGF-1為心衰不良預后的高危因素之一，營養不良可降低IGF-1水平，引起炎癥細胞清除或抑制作用下降，以上均可加速CHF發展的進程。近年來動物研究［11-12］發現，炎癥因子中的IL-17在心血管系統中具有重要的作用，亦有臨床研究顯示病人IL-17水平與心功能呈負相關，可以促進心肌纖維化，從而發展至心肌重塑［13］。

腸內營養其優點為：（1）短期內改善病人營養狀態，提高病人免疫力，減少炎性因子產生，促進炎性因子代謝，減少心肌損傷；（2）改善老年CHF病人負氮平衡及代謝紊亂狀態，阻斷惡性循環，延緩心源性惡病質的發展，達到改善 CHF進程的作用［14］；（3）改善老年人腸道功能，預防腸內正常菌群過度繁殖、內毒素移位等，使機體營養供需達到動態平衡狀態，提供心肌收縮所需的能量，輔助達到改善心肌收縮力的目的，從而降低治療難度；（4）腸內營養支持優于靜脈營養，不增加循環負擔，避免加重心臟負荷；（5）腸內營養液除供給熱量外，還富含維生素及少量膳食纖維，維生素有改善機體代謝、提高免疫功能、清除自由基及抗氧化等功能，同樣可達到抗炎作用。可見，合理有效的腸內營養支持可降低心肌細胞損傷，有改善預后的作用。本研究結果顯示，治療后研究組的營養狀況評分、營養相關指標、IGF-1、6 min步行距離水平均高于治療前及對照組，IL-17、CRP、NTproBNP水平均低于治療前及對照組，表明研究組治療效果更明顯，進一步證明對CHF病人給予腸內營養可以改善機體營養狀態及炎性狀態，減少心肌損傷，對心功能具有改善作用。

本研究尚存在一定缺陷，未對病人進行遠期隨訪及對病人遠期心室重塑等進行研究。有待于延長隨訪時間，觀察常規糾正心力衰竭治療的同時，給予腸內營養支持療法是否可以減少老年CHF病死率，延緩心室重塑。