基于信息化的單中心門診血液透析事件監測

張 冰, 茅一萍, 劉秉誠, 史靈芝, 化俊飛

(徐州醫科大學附屬醫院 1. 感染管理科; 2. 血液透析中心，江蘇 徐州 221000)

血液透析是終末期腎病患者維持生命的重要手段，截至2015 年底，我國血液透析人數已上升至約38.51萬[1]。但血液透析作為侵襲性操作，需要長期留置導管或進行血管穿刺，且血液透析患者基礎疾病多，免疫功能受損，在透析和護理過程中需要頻繁與醫護人員接觸，容易發生血液透析事件。監測血液透析事件相關感染情況可為實施有效干預措施、降低感染發病率提供依據。目前國內外關于血液透析事件的報道[2-5]，其監測手段均限于人工，尚未見信息化的相關報道。為加強我院門診血液透析事件的監控并了解其發生情況，參照美國疾病控制與預防中心(CDC)國家醫療保健安全網絡(NHSN)2015年發布的血液透析事件監測手冊的定義和標準，在我院設計開發的門診血液透析事件監測軟件的基礎上，結合血液透析護士的調查和追蹤對2017年1—12月門診血液透析事件進行監測和統計分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1—12月每個月前2個工作日在我院血液透析中心進行維持性血液透析的患者。

1.2 定義和標準 血液透析事件的定義參照2015年美國NHSN血液透析事件監測手冊的定義和標準。血液透析事件主要包括使用抗菌藥物，血培養結果陽性和血管通路部位出現膿液、發紅或腫脹加劇。

1.2.1 使用抗菌藥物 由于我國口服抗菌藥物亦比較普遍，故本研究的監測范圍在NHSN靜脈使用抗菌藥物的基礎上擴大為在門診進行血液透析期間使用抗菌藥物，包括靜脈滴注、口服和肌內注射給藥。

1.2.2 血培養陽性 包括在門診期間或住院后2 d內的所有血培養陽性結果。

1.2.3 血管穿刺部位感染 穿刺點、穿刺點周圍皮膚(2 cm)、穿刺點皮下組織、隧道口出現化膿、發紅和腫脹加重超過預期。

1.3 監測方法 參照美國NHSN血液透析事件監測手冊，依托嵌入腎病移動工作站中的門診血液透析事件監測軟件，由血液透析護士在患者進行血液透析期間完成對每例患者血液透析事件的問詢、觀察、評估和追蹤，判斷感染情況，將血液透析事件信息包括抗菌藥物使用情況(首次使用時間、使用方式、使用原因等)、感染相關問題(是否送檢血培養、當日最高體溫、是否出現寒戰等)、血管穿刺部位感染情況、處理方式等即時錄入監測軟件各相關模塊[6]。兩個相同類型的血液透析事件的發生間隔必須不少于21 d，否則第二次事件不作為獨立的血液透析事件。

1.4 統計分析 感染管理科專職人員根據監測需要定期導出相關基礎數據，對血液透析事件的發生用百分數和構成比進行描述性分析。計算方法參照Nguyen等[7]的研究，可根據不同的血液透析事件和不同的血管通路類型計算血液透析時間發生率。血液透析事件發生率=血液透析事件例數/血液透析患者數×100%。

2 結果

2.1 基本情況 2017年1—12月共監測門診血液透析患者4 006例次，按照血管通路類型分類，內瘺2 806例次(占70.04%)，隧道式中央導管227例次(占5.67%)，非隧道式中央導管191例次(占4.77%)，其他類型血管通路(如直接穿刺等)782例次(占19.52%)。

2.2 血液透析事件發生情況 2017年1—12月共發生血液透析事件138例次，血液透析事件發生率為3.44%，其中使用抗菌藥物130例次(靜脈52例次，口服78例次)，血培養陽性4例次，血管穿刺部位感染4例次。按不同血管通路類型分類，其血液透析事件發生率分別為內瘺2.92%、隧道式中央導管2.64%、非隧道式中央導管7.33%、其他通路類型4.60%。發生血液透析事件的患者中有2例(1.45%)患者死亡，均為非隧道式中央導管置管患者。不同血管通路類型血液透析事件發生情況見表1。

2.3 抗菌藥物使用原因 130例使用抗菌藥物的患者共發生179例次感染，居前三位的感染類型分別為上呼吸道感染(94例次)、泌尿系統感染(40例次)、口腔感染(13例次)。179例次感染類型分布見表2。

2.4 不同月份血液透析事件發生情況 2017年各月份血液透析事件發生率呈先升高后下降的趨勢，4月份發生率最高，為19.02%。不同月份血液透析事件發生率及變化趨勢見表3。

表1 不同血管通路類型血液透析事件發生情況(例次)

表2 179例次感染類型分布

表3 2017年不同月份血液透析事件發生情況

Table 3 Occurrence of hemodialysis events in different months of 2017

監測月份調查例數發生例次數發生率(%)121710.46 2342349.94 33244313.27 42053919.02 540581.98 636141.11 721300.00 839251.28 943730.69 1024100.00 1139200.00 1247710.21 合計4 0061383.44

3 討論

維持性血液透析患者因為血管通路的原因住院，已經成為維持性血液透析患者住院的第一位原因，同時也是造成醫療花費的主要因素。美國CDC指出，非隧道式中央靜脈導管、隧道式中央靜脈導管、其他通路類型、人工血管、動靜脈瘺發生感染的風險依次降低[8]。2017年本院門診非隧道式中央靜脈導管患者血液透析事件發生率最高，其次是其他類型通路、內瘺和隧道式中央靜脈導管，且血液透析事件整體發生率較國內外報道低[3, 5, 9]。其他通路類型患者中以感染風險較高的直接穿刺者所占比例較高，可能是造成該類型通路血液透析事件發生率較高的根本原因。國內外研究[10-12]表明，鈍針扣眼穿刺法相較于其他穿刺方法，內瘺患者的感染發生率低，而本院內瘺穿刺主要采用繩梯法，可能是造成本研究中內瘺血透事件發生率高于隧道式中央靜脈導管的原因，患者血管條件差、護士穿刺不當也可能導致內瘺患者發生血液透析事件。患者病情程度不同、內瘺構成比例較高可能是造成本研究血液透析事件發生率較其他報道低的原因。

由于經濟條件限制等原因，我國患者普遍選擇自行購買并口服抗菌藥物來代替正規靜脈使用抗菌藥物，且濫用抗菌藥物情況嚴重，特別是血液透析患者由于疾病的長期性和免疫功能下降，易發生感染，口服使用抗菌藥物隨意性較強。本院2017年的監測結果顯示，門診血液透析患者口服應用抗菌藥物比率為1.95%，而靜脈使用抗菌藥物比率為1.30%，均高于全國33所血液透析中心全身使用抗菌藥物的平均水平[2]。雖然靜脈使用抗菌藥物水平低于NHSN報道的3.12%[5]和3.27%[7]，但綜合口服和靜脈用藥，全身使用抗菌藥物率仍高于美國。抗菌藥物濫用不僅可導致多重耐藥菌的產生，為血液透析患者的抗感染治療帶來困難，同時藥物代謝還有可能進一步加重血液透析患者的腎臟負擔。所以，加強對血液透析患者合理應用抗菌藥物的宣教和干預，避免抗菌藥物濫用和過度使用尤為重要。

2017年監測期間發生的血液透析事件中，僅有4例血培養陽性，發生率明顯低于NHSN報道的1.27%[5]和0.64%[7]。NHSN指出，留置永久性導管的患者發生血流感染的風險較高[13]，而本院的隧道式中央靜脈導管所占比例有所減少，可在一定程度上降低血流感染的風險。其次，由于經濟條件的限制以及固有的傳統觀念，本院部分高熱、需要采血標本送檢培養的患者拒絕進行血培養。另外，醫生無法嚴格按照血培養的送檢指征及診斷標準進行送檢，高熱、寒戰和應用抗菌藥物之前送檢血培養及“雙管雙套”原則的執行情況較差，導致血培養陽性結果較少。最后，門診血液透析患者發生疑似血流感染進行住院檢查和治療后，可發生血培養結果追蹤不及時或遺漏的情況。

血管穿刺部位感染的監測內容包括穿刺點，穿刺點周圍皮膚(2 cm)、穿刺點皮下組織、隧道口出現膿液、紅、腫、熱、痛。反復穿刺、手衛生依從性差、消毒不徹底等均可能造成血管穿刺部位感染。年齡>60歲、患有高血壓、糖尿病等亦是血管通路相關感染的危險因素[14]。2017年本院監測結果顯示，門診血液透析患者穿刺部位感染發生率為0.10%，低于國內外報道[2,5,9]。可能與患者的基礎情況、衛生狀況良好及本院較好的醫療護理服務有關。

Laurin等[15]2001—2007年對加拿大的維持性血液透析患者的回顧性隊列研究顯示，血液透析患者的住院率和病死率分別為144.6/100人年和24.7/100人年，而本院監測結果低于該研究。可能與本院血液透析患者較國外患者病情嚴重程度低[3]，血液透析事件轉歸較好有關，門診血液透析中心的醫療護理質量也是促進疾病轉歸的重要因素。但是，血液透析事件監測軟件尚不能實現數據調取和追蹤錄入，若患者因血液透析事件住院或死亡后，無法調取當日患者信息進行數據錄入，也可造成不良結局發生率低。國內研究[16-17]指出，血液透析患者呼吸道和泌尿道感染的發生率較高。此次的監測結果顯示，血管通路以外的其他感染是本院門診血液透析患者使用抗菌藥物的最主要原因，其中以上呼吸道和泌尿道感染居多。且大部分患者均在無醫囑情況下自行服藥。提示應加強對血液透析患者其他部位感染的重視和健康宣教，同時應及時給予合理應用抗菌藥物的有效指導。

2017年本院門診血液透析事件發生率整體呈下降趨勢，可能與開展血液透析事件的監測有關。特別是在2017年5月以后，醫院感染管理專職人員定點在血液透析中心每日進行血液透析醫院感染相關知識的培訓和調查，對醫療護理質量的改善和提升起到了促進作用。

門診血液透析事件監測軟件依托于血液透析室原有的腎病移動工作站，將血液透析事件調查表嵌入該系統中每例患者的透析模塊，計算機相關軟件終端兼有血液透析事件統計表和門診血液透析患者列表，具備數據收集和基礎統計、數據導出功能，實現了門診血液透析事件的信息化監測和數據的即時共享。在優化利用人力、物力資源的同時，提高了醫院感染目標性監測的效率；更利于醫院感染的主動性和前瞻性監測，為及早發現感染并及時干預提供幫助；同時也為醫院數字化管理提供了資料。

目前，本院設計開發的門診血液透析監測軟件尚處于初始應用階段，仍存在一些不足。一方面，為實現對門診所有血液透析患者進行監測并收集數據，本研究實施了閉環管理，每個患者透析期間，護士必須完成對其血液透析事件的調查評估并提交，否則透析結束后患者將無法下機。此操作對發生血液透析事件患者的后續隨訪和結果追蹤造成影響，除非在患者透析過程中即了解了處理結果，否則患者的不良結局情況無法繼續在起始調查日期頁面錄入，造成數據的刪失。同樣，患者發生疑似血流感染后，若在門診采血進行血培養檢測，血培養結果不能當日回示，只能在患者下一次血液透析事件調查時進行錄入，數據時效性無法保證；若患者住院，該軟件尚未實現與實驗室信息管理系統(Laboratory Information Management System, LIS)的功能對接，無法及時追蹤血培養結果，對門診血液透析患者血液透析事件和血流感染的病原菌種類和耐藥情況的分析造成影響。另一方面，每日門診血液透析事件的調查由所有值班護士共同完成，診斷偏倚不可避免；而且由于臨床護理工作量大，護士無法一對一地對患者進行詳細的血液透析事件的調查，故收集的數據質量有待提高。

針對以上問題，首先需進一步升級完善該監測軟件的數據收集功能。一方面，已與監測軟件的開發公司聯系，更改對既往血透事件結局和血培養結果的信息完善補充功能。另一方面，可增加本監測系統與醫院其他醫療信息系統的對接，如LIS、醫學影像存檔與傳輸系統(Picture Archiving and Communication Systems, PACS)，以進一步完善發生血液透析事件的門診患者住院后的血培養結果等相關檢查信息，保證目標性監測數據更加準確和全面。其次，需要加強監測護士的教育培訓。血液透析中心護士作為數據收集人員，其監測工作質量和態度直接影響監測數據的質量和準確性。對血液透析中心醫護人員實施血液透析事件和數據收集標準、方法的針對性培訓，在保證護理工作質量的同時，嚴格數據收集工作，及時發現患者出現的血液透析事件癥狀并上報；強調血液透析事件的嚴重性和數據收集的必要性、重要性，增強監測人員的責任心，保證監測數據的準確可靠。

本研究的局限性在于作為單中心的描述性研究，研究人群不夠具有代表性，且無法確定血液透析事件的危險因素。另外，參與數據收集的眾多護理人員對診斷標準的掌握情況參差不齊，易發生診斷偏倚。下一步可計劃開展多中心的血液透析事件的研究，分析危險因素并加強對調查人員的培訓，統一診斷標準。