藥物治療坐骨神經子宮內膜異位癥1例

宋瓊 王永宏 盛東

子宮內膜異位癥是育齡期婦女常見的、多發的婦科疾病。子宮內膜異位癥是指異常的子宮內膜組織種植在子宮腔以外的部位,并在異地發生黏附、侵襲、血管形成的病理過程，形成病灶，臨床受累部位以卵巢為多見，其次是胃腸，少見于心胸、尿路及軟組織[1]。若病變侵犯坐骨神經，患者將會出現周期性坐骨神經痛，經期前后癥狀明顯加重，坐骨神經受到持續的壓迫或浸潤性損傷，可導致坐骨神經永久性損傷，神經受損將會出現肌肉萎縮、感覺缺失甚至不能行走[2-3]。第一作者在臨床上遇到1例子宮內膜異位累及坐骨神經患者，門診予皮下注射醋酸亮丙瑞林微球(商品名：抑那通)使其不排卵、閉經，直至局部病灶靜止、凋亡、吸收，最后患者獲得良好的臨床效果。現將病例報道如下。

臨床資料

患者，女，38歲，因左髖及左下肢后側放射樣疼痛1年余就診，1年前出現左髖及左下肢后側放射樣疼痛，與月經周期有明顯相關性，初起疼痛可自行緩解，后疼痛逐漸加重，服用止痛藥物無效，于外院多次診斷為腰椎間盤突出癥，此次以髖關節疼痛查因收入院。患者既往體健，月經史正常，月經周期7/30 d，無痛經，育有1子，順產，于湖南中醫藥大學第一附屬醫院入院后專科查體：輪椅入院，骨盆左側傾斜，左下肢較對側長約1 cm，沿坐骨神經走行區域明顯壓痛,Thomas征(+)，Allis征(+)，Trendelunberg征(+)，直腿抬高試驗(+)，4字試驗因疼痛及活動受限無法完成；婦科檢查未發現異常。輔助檢查：CA125為129.0 U/ml，抗子宮內膜抗體IgG陰性反應，子宮及雙附件彩超未見異常；腰部及雙髖MRI檢查示：坐骨神經高信號樣改變，臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌、閉孔內肌、閉孔外肌、股方肌、上、下孖肌高信號樣改變，臀小肌、髂腰肌、梨狀肌、閉孔內肌萎縮，坐骨神經與子宮間內見囊腫出血病灶，腰椎L4-L5、L5-S1輕度膨出(圖1、圖2)。入院第7天行髖關節彩超檢查+引導皮下組織穿刺活檢術，病理結果證實為子宮內膜異位癥(圖3)，診斷為坐骨神經子宮內膜異位癥。門診予皮下注射醋酸亮丙瑞林微球3.75 毫克/次,初次給藥于月經周期的第1天，以后每4周皮下注射1次，連續給藥6次。每月對其隨訪，患者經6個月治療后髖關節腫脹及畸形明顯緩解，左髖疼痛及左下肢后側放射痛基本消失，稍有輕微跛行，隨訪至今已22個月，患者無明顯癥狀，查體：左髖屈伸活動度120°-0°，沿坐骨神經走行區域壓痛(-),Thomas征(-)，Allis征(-)，Trendelunberg征(-)，直腿抬高試驗(-)，4字試驗(-)。

討論

子宮內膜異位癥在育齡婦女中有10%～15%的發病率[4]。子宮內膜異位對神經的侵襲主要為盆腔自主神經[5]，對坐骨神經侵襲臨床上非常罕見。關于其對坐骨神經侵襲方式人們提出了許多理論，在Siquara等[6-7]報道中指出是由于在位子宮內膜組織從子宮沿盆腔自主神經傳播至腰骶叢，然后進一步向遠處的坐骨神經及近端的脊神經傳播進而潛伏在硬膜內，這種傳播方式類似于盆腔惡性腫瘤通過神經浸潤傳播的方式；也有學者發現在位內膜組織可以通過腹膜憩室轉移到坐骨神經，或在經期沿輸卵管逆行轉移至坐骨神經[8]，此外淋巴管和血管轉移理論也被部分專家認可。然而臨床上由于坐骨神經子宮內膜異位癥發病率低，能用來大樣本研究的臨床數據嚴重不足，因而其傳播及侵襲方式有待進一步探索。

坐骨神經子宮內膜異位癥的臨床癥狀與腰椎間盤突出癥非常相似，主要表現為與月經相關的周期性坐骨神經痛、下肢放射痛，疼痛發作的間隔時間越來越短，直至疼痛呈持續性，其他癥狀包括感覺消失，肌肉萎縮，反射異常等[9]。本例患者也曾多次就診于大型三甲醫院均診斷為腰椎間盤突出癥，采取止痛、營養神經等對癥治療后癥狀無改善，導致患者病情延誤，臨床相關報道子宮內膜異位癥的首次癥狀的出現至確診平均間隔時間需3.7年[9]，而實際上坐骨神經子宮內膜異位癥的診斷并不困難，但極易被臨床醫生忽視或誤診。此患者至湖南中醫藥大學第一附屬醫院后通過對其病史詢問得知其疼痛的發生與月經周期有明顯相關性，為明確診斷及排除診斷予以行腰椎及髖關節MRI檢查，MRI檢查提示坐骨神經及其周圍軟組織在T2WI脂抑像上表現為高信號影，L4-L5、L5-S1腰椎間盤輕度膨出。如患者癥狀考慮由腰椎間盤突出癥所引起，影像學上可見腰椎間盤對神經的壓迫表現但不會造成沿坐骨神經廣泛水腫，患者影像學表現僅L4-L5、L5-S1腰椎間盤輕度膨出不足以引起患者持續的下肢疼痛及無法行走。為進一步確診對患者予以行B超引導下穿刺活檢，病理涂片示子宮內膜腺體及含鐵血黃素存在，結合CA125水平升高及患者注射用GnRHa治療后癥狀改善明顯，故最終確診為坐骨神經子宮內膜異位癥。

雖然目前腹腔鏡手術或聯合從臀部入路行神經松解減壓及病灶切除術治療坐骨神經子宮內膜異位癥已有報道[8,10-13]，但術后神經損傷、肌肉萎縮及不可逆轉的步態障礙等風險的存在，使得手術治療仍存在很大爭議。國外最新研究報道[10]，2004年至2016年259例坐骨神經子宮內膜異位患者大量切除坐骨神經(>30%)和至少5年的隨訪評估，患者疼痛VAS平均評分由9.3降到2.1，但恢復正常的步態至少需要3年甚至更長時間的持續康復理療和功能鍛煉。藥物治療坐骨神經子宮內膜異位癥雖然存在一定的復發率，但風險小，可隨訪的病例療效肯定，甚至有報道發現使用促性腺激素釋放激素激動劑治療后神經結構完全恢復正常，癥狀消失[14-15]。本例患者由于長時間未得到正確的治療，臀部肌肉去神經化出現明顯肌肉萎縮及周期性出血導致的大量瘢痕組織增生(圖2)，在不損傷神經的前提下，手術很難將病灶完全清除，手術難度大，復發風險高，經綜合評估及結合患者意愿后采取促性腺激素釋放激素激動劑治療，停藥后2月后月經來潮，回訪至今月經規律，疼痛無復發，僅有輕微跛行，療效基本滿意。對其輕微跛行原因分析考慮是由于肌肉攣縮、瘢痕組織增生及骨盆代償性傾斜所導致，該癥狀并未影響患者日常工作及生活。

坐骨神經子宮內膜異位癥患者臨床報道較少，誤診率較高。本文目的在于引起骨科及婦科醫生對坐骨神經子宮內膜異位癥的重視。臨床上對與月經周期有相關性的髖關節痛及下肢后側放射痛，又無其他誘因的育齡期女性患者應首先考慮為坐骨神經子宮內膜異位癥。對疑似患者除運用病理活檢診斷坐骨神經子宮內膜異位癥外，同樣可通過MRI檢查結合病理檢查診斷坐骨神經子宮內膜異位癥[16-18]。神經松解減壓及病灶切除的治療方式是否還是首選，應當根據患者病情進行綜合評估手術的優點及風險，切不可盲目跟風。本例患者采用促性腺激素釋放激素激動劑治療后癥狀改善明顯，但其遠期療效還有待進一步追蹤。

(圖1見封三，圖2、圖3見封底)

注：L4-L5、L5-S1輕度膨出圖1 腰椎連續MRI成像在T2WI脂抑像

注：坐骨神經及其周圍組織高信號樣改變圖2 雙髖連續MRI成像在T2WI脂抑像

注：子宮內膜腺體、間質及含鐵血紅素符合子宮內膜異位癥表現圖3 病理結果(HE染色，高倍鏡20倍)