肺功能舒張試驗對慢性阻塞性肺疾病早期診斷的價值

楊楠楠,薄建萍

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:bojp2004@163.com)

肺功能測定在臨床中被廣泛應用于診斷與評估慢性氣道疾病,如:COPD、哮喘、哮喘慢性阻塞性肺疾病重疊、咳嗽變異性哮喘等。支氣管激發(fā)試驗適用于FEV1在正常預計值70%以上患者的檢查,用于評估氣道反應性,舒張試驗用于評估氣流受限的可逆性[1,2]。在對來診患者選擇肺功能檢查項目時,通常將基礎(chǔ)肺功能第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)≥70%的患者行支氣管激發(fā)試驗檢查,而FEV1%pred<70%患者行支氣管舒張試驗檢查。而對于基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但一秒率(FEV1/FVC)<70%的患者來說,若僅參考FEV1%pred≥70%進行激發(fā)試驗后可能漏診部分COPD早期患者。國內(nèi)鮮有相關(guān)研究報道此類患者在進行肺功能檢查選擇不同后對呼吸道慢性疾病診斷的影響,我們收集分析基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者的基線資料及肺功能,探討肺功能舒張試驗在此類患者COPD早期診斷中的價值,為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

收集2017-07～2018-05山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診,基礎(chǔ)肺功能符合FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%的患者396例進行回顧性分析,其中274例(69.2%)進行了激發(fā)試驗,122例(30.8%)進行了舒張試驗。排除標準:除外肺癌、肺結(jié)核、肺部感染、嚴重肝腎疾病、心力衰竭或其他嚴重干擾肺功能進行的疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集 收集122例行支氣管舒張試驗研究對象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI=體質(zhì)量/身高2)。

1.2.2 肺功能相關(guān)指標收集 采用德國耶格的Master Screen Difusion型肺功能儀,在專業(yè)技師的幫助下進行肺功能檢查,首先測定各項通氣功能指標的基礎(chǔ)值,之后行支氣管舒張試驗:霧化吸入硫酸特布他林5.0 mg,15 min后重復測定各項肺功能指標。根據(jù)支氣管舒張試驗后FEV1/FVC是否大于70%,將122例行舒張試驗的患者分為兩組:75例舒張試驗后FEV1/FVC<70%(舒張不可逆組),47例舒張試驗后FEV1/FVC≥70%(舒張可逆組)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者間基線資料比較

舒張不可逆組75例(男性48例,女性27例),平均(61.97±11.94)歲,體質(zhì)量指數(shù)(23.87±2.96)kg/m2;舒張可逆組47例(男性21例,女性26例),平均(48.6±13.76)歲,體質(zhì)量指數(shù)(24.17±3.33)kg/m2。舒張不可逆組年齡大于舒張可逆組(P<0.05,見表1)。舒張不可逆組年齡≥40歲所占比例高于舒張可逆組(P<0.05,見表1)。舒張不可逆組男性所占比例高于舒張可逆組(P<0.05,見表1)。兩組間體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

Table 1 Comparison of baseline characters between diastolic irreversible group and diastolic reversible group

組別 n年齡(歲)x±stP年齡[例(%)]性別[例(%)]≥40歲<40歲 χ2P男女χ2P體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)x±stP舒張不可逆組7561.97±11.945.6760.00071(94.70)4(5.30)8.7500.00348(64.00)27(36.00)4.3890.03623.87±2.96-0.5120.610舒張可逆組4748.60±13.7636(76.60)11(23.40)21(44.70)26(55.30)24.17±3.33

2.2 肺功能資料比較

122例患者舒張試驗后FEV1/FVC與年齡、舒張前FEV1/FVC、舒張前用力呼氣至75%肺活量時的呼氣流速占預計值百分比(MEF75%pred)、舒張前用力呼氣至50%肺活量時的呼氣流速占預計值百分比(MEF50%pred)、舒張前最大呼氣中段流速占預計值百分比(MMEF%pred)均存在相關(guān)性,而與舒張前FEV1%pred、舒張前用力呼氣至25%肺活量時的呼氣流速占預計值百分比(MEF25%pred)不存在相關(guān)性(見表2)。兩組患者舒張后FEV1/FVC、FEV1%pred、MEF75%pred、MEF50%pred、MEF25%pred、MMEF%pred較舒張前均有改善(P<0.05,見表3)。

表2 122例患者舒張后FEV1/FVC與年齡及各項肺功能指標的相關(guān)性

Table 2 Correlation of FEV1/FVC with age and lung function indexes in 122 patients after diastolic test

指標 舒張后FEV1/FVC rP年齡-0.5260.000舒張前FEV1/FVC0.6480.000舒張前MEF75%pred0.3990.000舒張前MEF50%pred0.3550.000舒張前MEF25%pred-0.0610.505舒張前MMEF%pred0.1880.038舒張前FEV1%pred0.0700.442

r=1表示完全相關(guān),r=0表示零相關(guān)

表3 兩組患者吸入硫酸特布他林前后肺功能指標

Table 3 Lung function indexes before and after inhalation of terbutaline sulfate in two groups

組別FEV%predFEV1/FVCMEF75%predMEF50%predMEF25%predMMEF%pred不可逆組 舒張前0.82±0.100.62±0.040.51±0.120.35±0.080.31±0.090.33±0.08 舒張后0.89±0.11?0.65±0.04?0.59±0.13?0.41±0.10?0.35±0.09?0.39±0.09?可逆組 舒張前0.82±0.090.66±0.030.58±0.120.40±0.080.31±0.090.36±0.08 舒張后0.91±0.10?0.73±0.02?0.73±0.13?0.54±0.10?0.42±0.13?0.49±0.11?

與舒張前比較，*P<0.05

收集同個患者初診后6個月再次在我院復查肺功能檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),初次行激發(fā)試驗陰性的患者中有4人復查時進行了舒張試驗,其中2人舒張后FEV1/FVC<70%,存在COPD的漏診。舒張可逆組中有1人初次舒張試驗陰性,復診激發(fā)試驗陽性,存在哮喘的漏診。

3 討論

COPD是一種可防、可治的慢性氣道疾病,呈現(xiàn)出進行性、持續(xù)性、不可逆的氣流受限。COPD全球倡議(GOLD)將吸入短效支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%用來定義不可逆的氣流受限[3]。而應用肺功能測定預防和早期發(fā)現(xiàn)COPD患者已成為中國減少COPD相關(guān)發(fā)病率和死亡率的公共衛(wèi)生重點[4]。并且越來越多的數(shù)據(jù)表明COPD早期干預治療在臨床中是獲益的[5,6]。一項大規(guī)模人群調(diào)查研究表明COPD目前已成為繼高血壓和糖尿病之后中國第三大常見慢性病,我國COPD患者人數(shù)近1億,疾病負擔重。國內(nèi)外流行病學調(diào)查均顯示COPD早期診斷不足,而流病調(diào)查診斷的COPD患者中超過70%處于GOLDⅠ(吸入支氣管舒張試驗后FEV1%≥80%)、Ⅱ期(吸入支氣管舒張試驗后FEV1%在50%-79%之間),常伴或不伴非常輕微的呼吸道癥狀[7,10]。

肺功能檢查越來越受到醫(yī)生的重視,臨床實踐中,對于基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%的患者,如果僅參考FEV1%pred≥70%對患者進行激發(fā)試驗檢查,而未考慮這部分患者FEV1/FVC<70%,同時合并存在輕度阻塞性通氣功能障礙,可能會漏診部分COPD早期患者。本研究回顧收集的數(shù)據(jù)也證實了這一點,臨床數(shù)據(jù)顯示69.2%的患者進行了激發(fā)試驗,只有30.8%的患者進行了舒張試驗,而122例進行支氣管舒張試驗的患者中75例患者舒張試驗后FEV1/FVC<70%,滿足COPD的肺功能診斷標準,占病例數(shù)的61.48%;其中86.67%(65例)處于GOLDⅠ期,13.33%(10例)處于GOLDⅡ期,可見此類患者中潛在著許多COPD早期患者。因激發(fā)試驗只能評估氣道反應性高低,不能評估氣流受限的可逆性,所以基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%進行激發(fā)試驗的患者中必然存在部分早期COPD的漏診,從而可能延誤了COPD早期治療。但是,若因肺功能存在輕度阻塞性通氣功能障礙而全部進行支氣管舒張試驗,便無法評估氣道反應性,且用短效支氣管舒張劑后可能因氣道舒張程度較小而不能滿足支氣管舒張試驗陽性標準,從而可能漏診支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘患者。所以,對于基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者在進行肺功能檢查時,在沒有其他指標做參考的情況下選擇進行激發(fā)試驗或是舒張試驗檢查,存在疾病漏診可能。支氣管舒張試驗對基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者COPD的早期診斷有重要的臨床意義與價值,可以早期發(fā)現(xiàn)COPD患者,做到早診斷、早治療。

本研究分析了122例患者舒張試驗后FEV1/FVC與年齡及各項肺功能指標之間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)其與舒張前FEV1%pred不存在相關(guān)性,舒張前FEV1%pred的高低似乎并不能很好地預測舒張試驗后FEV1/FVC的大小。但是,我們發(fā)現(xiàn)舒張后FEV1/FVC與年齡存在顯著負相關(guān),與舒張前FEV1/FVC、舒張前MEF75%pred、舒張前MEF50%pred、舒張前MMEF%pred均存在顯著正相關(guān)。舒張后FEV1/FVC與年齡、舒張前FEV1/FVC相關(guān)性較強,COPD的患病率隨年齡的增長而增加,而基礎(chǔ)FEV1/FVC越低,表明此類患者氣道阻塞程度較重,提示其不可逆的氣流受限可能性越大。COPD的病理特點主要是小氣道的阻塞與阻力增高,與小氣道功能的下降有關(guān)[11],本研究也發(fā)現(xiàn)舒張后FEV1/FVC與小氣道功能存在弱相關(guān),小氣道功能對舒張后FEV1/FVC的預測有一定的參考價值。同時我們發(fā)現(xiàn),男性、年齡≥40歲患者更易出現(xiàn)不可逆的氣道阻塞。COPD的早期患者往往因為早期呼吸道癥狀不明顯而未予重視,從而延誤去醫(yī)院進行肺功能檢查的時機,就診者多為COPD中晚期患者。對于基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者在進行肺功能檢查項目選擇時,建議男性、年齡≥40歲以及基線FEV1/FVC、MEF75%pred、MEF50%pred、MMEF%pred水平較低者首先進行支氣管舒張試驗檢查,從而提高COPD早期診斷,減少慢性呼吸道疾病漏診發(fā)生。

許多研究[5,6,9]均表明了,COPD早期進行干預治療的合理性,COPD患者FEV1的下降速率要明顯快于晚期,且COPD合并癥的出現(xiàn)也是從疾病早期開始的,早發(fā)現(xiàn)、早治療可以使患者獲益,延緩疾病進展,提高生存質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn),吸入支氣管舒張劑后舒張不可逆組患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、MEF75%pred、MEF50%pred、MEF25%pred、MMEF%pred等多項肺功能指標較舒張前有顯著改善,提示氣道阻塞對支氣管舒張劑反應敏感,也表明了COPD早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預的必要性,可延緩疾病進展。研究同時發(fā)現(xiàn),吸入支氣管舒張劑后舒張可逆組患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、MEF75%pred、MEF50%pred、MEF25%pred、MMEF%pred等多項肺功能指標較舒張前也有顯著改善,分析其原因,該組患者雖然沒有滿足COPD的診斷標準,但是基礎(chǔ)FEV1/FVC<70%,均為輕度阻塞性通氣功能障礙患者,存在一定的氣道病變,對支氣管舒張劑反應也較敏感,對于舒張可逆組患者治療的必要性以及該組患者以后的氣道病變發(fā)展情況有待進一步隨訪與觀察。

研究的不足之處:一是未能收集患者吸煙史的相關(guān)數(shù)據(jù),但大量流行病學調(diào)查已表明煙草煙霧是引起COPD的主要原因,煙草暴露與COPD發(fā)生存在一定相關(guān)性[8]。研究數(shù)據(jù)顯示吸煙暴露時間≥20包年,COPD患病率將增加2倍[4]。煙草暴露與接觸可以說是COPD發(fā)病的獨立危險因素之一。二是該研究為回顧性研究,存在一定的局限性,回顧收集復診肺功能患者例數(shù)偏少,可能需要更多的樣本量數(shù)據(jù)以及前瞻性隊列研究來進一步探討。

綜上,對于基礎(chǔ)肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%的患者,如何準確地選擇肺功能檢查項目從而更好地應用肺功能檢查于臨床疾病診斷中,提高COPD早期診斷的同時盡量減少其他慢性氣道疾病的漏診,對于COPD慢病的優(yōu)化管理有著重大意義。