和胃方治療慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證臨床觀察

歐陽勁光，鄒曉華，查安生，章小平，吳賽青

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院消化內科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院病理科，安徽 合肥 230031)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種胃癌的癌前疾病，目前西醫學對于CAG伴腸上皮化生和(或)上皮內瘤變尚無有效的治療方法。眾多臨床報道和病理結果證實，中醫藥可有效治療CAG，改善黏膜萎縮、腸上皮化生及瘤變[1]。中醫對CAG病證分型很多，其中脾胃虛弱證所占比例最高[2]。筆者運用和胃方治療CAG脾胃虛弱證，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 按照《中國慢性胃炎共識意見(2012年，上海)》[3]診斷CAG。

1.1.2 中醫辨證標準 參照《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見(2009，深圳)》[4]制定CAG脾胃虛弱證診斷標準。主癥：①胃脘脹滿或隱痛；②胃脘部喜按或喜暖。次癥：①食少納呆；②大便稀溏；③倦怠乏力；④氣短懶言；⑤食后脘悶；⑥舌質淡，脈細弱。主癥必備，加次癥2項以上即可診斷為脾胃虛弱證。

1.2 納入標準 ①符合西醫診斷標準及中醫辨證標準；②年齡為18～80歲；③幽門螺桿菌檢測結果陰性；④配合相關治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并消化性潰瘍，幽門梗阻，胃高級別上皮內瘤變、惡性腫瘤者；②幽門螺桿菌檢測陽性；③妊娠期或哺乳期婦女；④不合作者，未按規定用藥或未達到療程而自行停藥，或失訪和死亡者，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 一般資料 將2015年1月至2017年12月安徽中醫藥大學第一附屬醫院消化內科門診及住院收治的診斷為CAG脾胃虛弱證71例，按就診順序分為治療組(35例)和對照組(36例)。治療組：男12例，女23例；年齡37～74歲，平均年齡(57.29±9.32)歲；病程1～9年，平均病程(4.00±2.13)年。

對照組：男11例，女25例；年齡33～78歲，平均年齡(56.92±10.62)歲；病程1～8年，平均病程(4.11±1.97)年；兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.113，P=0.737；年齡：t=0.155，P=0.877；病程：t=-0.217，P=0.829)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 治療組予以加減和胃方(陳皮、厚樸、枳殼各12 g，黨參、白術、茯苓、半夏、蒼術、莪術、半枝蓮各10 g，砂仁6 g，木香5 g)，每日1劑，分2次口服。對照組服用胃復春片(杭州胡慶余堂藥業生產，主要成分為紅參、香茶菜、麩炒枳殼，每片0.36 g)，每次4片，每日3次，餐前0.5 h服用。兩組療程均為3個月。

2.2 指標觀察方法

2.2.1 基于臨床癥狀評分的療效觀察 主要癥狀包括胃痛、飽脹、痞悶、納差、疲乏、氣短懶言、便溏。按照“無”“輕度”“中度”“重度”將癥狀分為4級，分別計0、1、2、3分，見表1。療效指數=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定療效判定標準：①臨床治愈，療效指數≥95%；②顯效，95%>療效指數≥70%；③有效，70%>療效指數≥30%；④無效，未達到上述標準，甚至病情加重。

表1 臨床癥狀評分標準

2.2.2 血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)、血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ比值(pepsinogen Ⅰ/Ⅱ ratio，PGR)、胃泌素17(gastrin 17，G17)檢測 采用酶聯免疫吸附試驗測定血清PG(包括PGⅠ、PGⅡ)、PGR、PG17。試劑盒均由芬蘭Biohit公司提供，采血前空腹8 h。

2.2.3 胃黏膜組織形態學積分 按照文獻[3]的方法將胃黏膜萎縮、腸上皮化生分成 “無”“輕度”“中度”“重度”4級，分別計0、3、6、9分。上皮內瘤變按“無”“低級別”“高級別”分別計0、3、6分。當同一部位的多塊標本的病理切片病變程度不一時，按較重的病變賦予分值。

2.2.4 不良反應 觀察治療過程中患者的不良反應情況，包括惡心嘔吐、白細胞異常以及肝功能損害等。

3 結果

3.1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 兩組治療前各臨床癥狀評分及總評分差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后各臨床癥狀評分及總評分均顯著減少(P<0.05)；兩組患者治療前后飽脹、納差、疲乏、氣短懶言、總積分差值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3.2 兩組基于臨床癥狀評分的療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可以認為治療組療效優于對照組。見表3。

3.3 兩組患者治療前后血清PG、PGR、G17水平比較 與治療前比較，兩組治療后血清PGⅠ、PGⅡ、PGR、G17水平改變均有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前后PGⅠ、PGR差值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3.4 兩組患者治療前后胃黏膜組織形態學積分比較 兩組患者治療前胃黏膜組織形態學積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后胃黏膜組織形態學積分均較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療前后胃黏膜組織形態學積分差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3.5 不良反應 在治療過程中，兩組均未出現惡心、嘔吐、肝功能異常等不良反應。

表2 兩組治療前后臨床癥狀評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表3 兩組基于臨床癥狀評分的療效比較

4 討論

現代醫學針對CAG的治療主要是弱酸制劑，根除幽門螺桿菌，口服葉酸、B族維生素，內鏡下干預等。消化不良癥狀可以緩解但是容易反復發作、病程纏綿，而且對于癌前狀態，藥物治療有一定局限性。一項納入28個研究(納入研究對象共2 442例)的Meta分析結果顯示，中醫藥在改善CAG臨床癥狀、病理學和胃鏡黏膜情況療效優于單純西藥[1]。胃復春是目前治療CAG常用的中成藥，主要成分包括紅參、香茶菜、麩炒枳殼，具有補氣健脾、行氣活血、清熱解毒功效。一項納入14個研究(1 508例患者)的Meta分析顯示，胃復春可以改善CAG患者的臨床癥狀和胃黏膜組織病理變化，提高幽門螺桿菌轉陰率，藥物不良反應少[6]。本研究結果表明，和胃方可以緩解CAG臨床癥狀，改善胃黏膜組織形態結構，具有良好的臨床及細胞組織學療效。

表4 兩組患者治療前后血清PG、PGR、G17水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表5 兩組患者治療前后胃黏膜組織形態學積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

CAG可歸屬于中醫學“嘈雜”“痞滿”“胃痛”等范疇，其主要病機以脾胃虛弱為本，可夾有氣滯、血瘀、陰虛[7-11]。《脾胃論》有云：“百病皆由脾胃衰而生。”脾主運化，胃主受納，脾胃為生化之源，脾胃氣機升降相宜則人體消化功能正常。《臨證指南醫案》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和。”《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”兩者均體現了脾胃氣機的重要性。脾胃氣機的失調則導致胃痛、飽脹、痞悶等一系列證候表現。筆者在中醫臨床診療過程中總結出脾胃虛弱為CAG的主要病機，以氣虛為主，進一步導致陽虛、氣滯、濕滯、血瘀。脾胃氣機失調則表現出多種消化不良癥狀。筆者自擬和胃方，方中黨參健脾、益氣、生津；白術、茯苓健脾益氣，助運且可燥濕利水，以利脾胃運化；木香行氣止痛，消食健脾；砂仁芳香以健脾化濕，開胃化濁；半夏、陳皮理氣行滯，燥濕化痰，降逆和胃；蒼術燥濕健脾，厚樸燥濕消痰，與陳皮組成平胃散，達到燥濕運脾、行氣和胃功效；枳殼理氣消積除痞，利于胃氣通降；莪術破血消積、行氣止痛；半枝蓮清熱解毒。全方綜合香砂六君子湯、平胃散方義，補氣與行氣并重，補氣而不滯氣，兼顧祛痰濕、化瘀血、消邪毒。和胃方可促進脾胃運化，消除痰濕、血瘀停留，有助于脾胃納運、升降之功逐漸恢復，氣血生化得源，氣機升降協調，使胃得濡養，萎縮得以逆轉。

現代研究表明，莪術有抗胃癌作用[12]；半枝蓮有良好的抗腫瘤、調節免疫作用[13]；白術有提高機體的免疫能力、抗腫瘤及抗氧化等作用[14]；茯苓具有調節機體免疫功能和抗腫瘤的作用[15]；半夏有抗腫瘤作用，可以應用于胃癌、食管癌等，還能促進胃腸運動[16]；蒼術有抑制胃癌細胞增殖作用[17]；枳殼對于胃癌細胞有抑制作用[18]。本研究結果顯示，兩組療程結束后各臨床癥狀均較治療前顯著改善，在改善飽脹、納差、疲乏、氣短懶言方面治療組優于對照組(P<0.05)，提示和胃方作為復方湯劑，具有中醫辨證特色，相對于胃復春作為單一成藥，對CAG脾胃虛弱證候多種臨床癥狀有更好的療效。病理結果顯示，和胃方可以延緩甚至逆轉胃黏膜萎縮、腸上皮化生、上皮內瘤變等CAG癌前病變。方中多種藥物具有調節免疫、抗腫瘤作用，可能對于胃黏膜細胞代謝有調節作用，作為復方湯劑，其具體作用機制還需要進一步研究。

PGⅠ、PGⅡ、PGR、G17目前已作為CAG、早期胃癌的篩查指標。臨床上已將PGⅠ、PGR降低和G17的升高作為胃癌前兆的評估指標；PGⅠ和PGR的降低可作為篩查萎縮性胃炎的血清學檢測指標[19-20]，間接反映胃黏膜萎縮程度[21]。治療組療程結束后PGR升高，G17下降，對照組療程結束后PGⅠ、PGR升高，G17下降，結果提示和胃方及胃復春對于胃黏膜萎縮、腸上皮化生、瘤變有改善作用。PGⅠ主要由胃體與胃底的主細胞、黏液頸細胞合成與分泌；除上述部位外，PGⅡ在賁門腺和幽門腺區域的黏液細胞以及十二指腸上段的布氏腺亦可產生。PGⅠ水平降低一般提示胃體黏膜萎縮。胃黏膜萎縮一般由胃竇進展至胃體，少數A型胃炎為胃體、胃底萎縮。治療組PGⅠ出現下降，可能與患者胃黏膜萎縮類型、程度，胃黏膜炎癥，治療后胃黏膜修復范圍局限，入組人數少，觀察時間不夠有關，今后應積累標本以進一步研究。

綜上，以健脾和胃為主要方義的和胃方對于CAG脾胃虛弱證的臨床癥狀、理化指標、癌前狀態均有改善作用。