福建省2013-2018年人感染H7N9禽流感病例流行病學特征分析

人感染H7N9禽流感(H7N9)是由禽流感病毒H7N9亞型引起的急性呼吸道傳染病，可導致嚴重的疾病和死亡，具有較高的病死率(中國截至2017年4月為39.48%[1])。2013年3月，中國上海市和安徽省報告了3例由H7N9亞型禽流感病毒引起的人間感染病例[2-3]，這是全球首次報道人類感染這一亞型的禽流感病毒[4-5]，H7N9病毒對公眾健康可能造成的潛在威脅引起了國內外的廣泛關注[6]。2017年有研究表明[7-8]，部分H7N9病毒進化并增強了對禽類的致病性，若這些病毒獲得有效的人傳人傳播能力，將具有大流行潛力，會對公眾健康構成巨大威脅，其防控工作亟待加強[9]。福建省自2013年4月發現了首例病例以來[10]，隨后幾年疫情陸續出現。本研究收集分析了福建省2013年4月—2018年7月報告確診的H7N9病例資料，旨在了解福建省H7N9的流行病學特征，為防控提供依據。

1 資料與方法

1.1資料來源 由中國傳染病報告信息管理系統導出的病例報告卡片、突發公共衛生事件管理信息系統導出的流調報告、人感染H7N9禽流感信息管理系統導出的病例報告卡片以及對病例現場調查、隨訪獲取的相關資料。按發病地、發病日期統計，僅統計實驗室確診病例。

1.2病例定義 H7N9病例定義參照《人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)》[11]。H7N9病例在罹患后尚未痊愈即因病死亡(無論其根本死因是否為H7N9)或重癥尚未出現好轉跡象即出院且失訪者，定義為預后不良病例。

1.3評價指標 預后不良率(%)=預后不良病例數/病例總數×100%，用以說明疾病的嚴重程度及病例結局預后不良的發生概率。

1.4統計學分析 使用 SAS 9.2 軟件對監測及調查數據進行清理、整合和分析：計數資料用χ2檢驗進行率/構成比的比較(必要時輔以Fisher確切概率法)；計量資料，若呈正態分布且方差齊性則采用精確的兩樣本t檢驗(方法為Pooled)，若非正態分布則用中位數(M)和25%分位數(Q1)及75%分位數(Q3)表示并用Wilcoxon秩和檢驗比較兩樣本的中心位置是否相同。使用ArcGIS 10.2 軟件繪制病例發病地點分布圖(精確到鄉鎮級)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1概況 福建省2013年—2018年7月共報告確診H7N9發病108例，預后不良32例，預后不良率29.63%(32/108)。

其中，因病毒性不明原因肺炎確診91例，占全部病例的84.26%(91/108)，以下簡稱肺炎病例；因流感樣病例(influenza-like illness，ILI)及嚴重急性呼吸道感染(severe acute respiratory infection，SARI)監測確診10例(門診7例、住院2例、急診1例)，因發生疫情后的強化監測確診7例(住院4例、密切接觸者2例、門診1例)，以下統稱監測病例。預后不良率在肺炎病例中為35.16%(32/91)，與監測病例中無預后不良病例間的差異有統計學意義(Fisher確切概率法，P=0.003)。

2.2時間分布情況 首例于2013年4月17日發病，末例于2017年7月19日發病，2017年8月至2018年7月無新病例報告。以2013年3月—9月為第1個流行季，2013年10月—次年9月為第2個流行季，以此類推，則已經歷的6個流行季依次發病5、17、41、11、34、0例(其中肺炎病例依次為4、15、34、9、29、0例)，預后不良病例1、5、14、4、8、0例，預后不良率在不同流行季間的差異無統計學意義。

發病以冬春季為主，主要集中在12月至次年4月，分別為21、52、10、12和8例，合計占全部病例的95.37%(103/108)；6月、11月各發病2例，7月發病1例，其他月份無發病報告。預后不良病例的發病月份主要集中在在12月至次年3月，分別為8、15、3和3例，合計占全部預后不良病例的90.63%(29/32)。預后不良率在月份間的差異無統計學意義。肺炎病例(包含預后不良病例)及監測病例的發病月份分布，詳見圖1。

圖1 福建省108例H7N9病例發病月份分布情況Fig.1 Monthly distribution of the onset time of 108 cases of human infection with avian influenza A(H7N9) in Fujian Province

2.3地區分布情況 全省10個設區市均有發病報告；居前3位的地區為福州33例、泉州21例和廈門19例，合計占全省病例的67.59%(73/108)。6個設區市有預后不良病例報告；居前3位的地區為福州12例、泉州8例和漳州4例，合計占75.00%(24/32)。6個設區市有監測病例報告，分別為福州6例，廈門4例，泉州、漳州、莆田各2例，南平1例。預后不良率及監測病例占比在設區市間的差異均無統計學意義。

病例發生在43個縣區，占全省縣區總數的48.86%(43/88)；發病居前5位的縣區為廈門思明區12例、福州長樂市8例、福州福清市8例、泉州晉江市7例、漳州漳浦縣5例，合計占全省病例的37.04%(40/108)；發病4、3、2、1例的縣區數分別為2、7、10、19個。預后不良病例分布在21個縣區，其中4例、3例、2例、1例的縣區數分別為1、1、6、13個。

病例發生在92個鄉鎮/街道，占全省鄉鎮/街道總數的8.27%(92/1 112)；發病4、3、2、1例的鄉鎮/街道數分別為1、3、7、81個；發病2～4例的鄉鎮/街道分布在廈門思明區4個、湖里區1個，福州長樂區、福清市、晉安區各1個，漳州云霄縣、三明沙縣、莆田秀嶼區各1個。32例預后不良病例分布在32個鄉鎮/街道。

病例發病地點多位于福建省主要河流(閩江、九龍江、晉江、木蘭溪)入海口附近，詳見圖2。

圖2 福建省H7N9病例發病地點與面狀水系分布情況Fig.2 Distribution of the location of the cases of human infection with avian influenza A(H7N9) and distribution of planar water system in Fujian Province

2.4性別、年齡分布情況 男性發病83例，其中肺炎病例74例、監測病例9例；女性發病25例，其中肺炎病例17例、監測病例8例。肺炎病例以男性為主，占81.32%(74/91)，男女性別比為4.35∶1；預后不良病例以男性為主，占87.50%(28/32)，男女性別比為7.00∶1；肺炎病例預后不良率，男性為37.84%(28/74)，女性為23.53%(4/17)，兩者間差異無統計學意義(χ2=1.24，P=0.265)。監測病例男女性別比為1.13∶1，與肺炎病例間的差異有統計學意義(Fisher確切概率法，P=0.024)。

發病年齡1歲～88歲，平均為56歲(Q1=37歲，Q3=67歲)。肺炎病例發病年齡12歲～88歲，呈正態分布，平均為54.9±17.1歲，中位數為57歲(Q1=43歲，Q3=68歲)；監測病例發病年齡1歲～78歲，呈偏態分布，中位數為27歲(Q1=4歲，Q3=58歲)；發病年齡分布在肺炎病例與監測病例間的差異有統計學意義(Wilcoxon秩和檢驗，Z=-2.78，P=0.006)。

肺炎病例中，男性發病年齡12歲～88歲，呈正態分布，平均為54.6±18.0歲；女性發病年齡35歲～82歲，呈正態分布，平均為55.9±13.1歲；發病年齡分布在兩者間的差異無統計學意義(t=-0.27，P=0.786)。肺炎病例中，預后不良病例發病年齡12歲～86歲，呈正態分布，平均為57.6±18.7歲；非預后不良病例發病年齡16歲～88歲，呈正態分布，平均為53.4±16.2歲；發病年齡分布在兩者間的差異無統計學意義(t=1.12，P=0.264)。

2.5人群分類及暴露史情況 肺炎病例中，農民24例、離退人員19例、家務及待業15例、工人15例、商業服務13例、干部職員3例、學生2例，分別預后不良9、9、5、4、4、0、1例，預后不良率在不同的人群分類間差異無統計學意義。發病前有禽類接觸史者占91.21%(83/91)：其中有養禽類者32例、有買禽類者14例、有去禽類市場但未買者30例、未養禽類且未去市場但居住地周邊有散養禽類者7例、無明確禽類接觸史者8例，分別預后不良10、2、13、4、3例，預后不良率在上述分類人群間差異無統計學意義。另外，在工人中，從事石材加工行業發病5例，預后不良死亡3例。

監測病例中，散居或幼托兒童7例、農民6例、工人2例、學生1例、商業服務1例。

2.6病例診療環節時間間隔情況 肺炎病例，發病-就診(二級以上醫療機構)的時間間隔為0 d～11 d，平均為4d(Q1=3 d，Q3=6 d)；發病-入院(二級以上醫療機構)的時間間隔為0 d～12 d，平均為5 d(Q1=3 d，Q3=6 d)；發病-確診的時間間隔為2 d～21 d，平均為7 d(Q1=6 d，Q3=9 d)；發病-抗病毒治療的時間間隔為1 d～19 d，平均為6 d(Q1=4 d，Q3=8 d)。上述分類的時間間隔，在預后不良病例與非預后不良病例間的差異均無統計學意義。

59例肺炎病例檢測并記錄了其H7N9病毒首次轉陰的時間，其發病-病毒轉陰的時間間隔為8 d～36 d(平均為16 d，Q1=13 d，Q3=21 d)；其中11例在病毒轉陰后預后不良(占18.64%，11/59)，其病毒轉陰-預后不良的時間間隔為1 d～33 d(平均為11 d，Q1=8 d，Q3=22 d)，9例死因為多器官功能衰竭(其中4例放棄治療)、1例為腦血管意外、1例為心血管意外(心梗后放棄治療)。預后不良病例發病-預后不良的時間間隔為4 d～53 d，平均為17 d(Q1=10.5 d，Q3=35 d)。

2.7病例基礎性疾病情況 肺炎病例中，糖尿病患者12例、預后不良率為41.67%(5/12)，非糖尿病患者79例、預后不良率為34.18%(27/79)；高血壓患者10例、預后不良率為60.00%(6/10)，非高血壓患者81例、預后不良率為32.10%(26/81)；冠心病患者4例、預后不良率為75.00%(3/4)，非冠心病患者87例、預后不良率為33.33%(29/87)；高血壓或冠心病患者12例、預后不良率為58.33%(7/12)，非此類患者79例、預后不良率為31.65%(25/79)；高血壓、冠心病或糖尿病患者20例、預后不良率為45.00%(9/20)，非此類患者71例、預后不良率為32.39%(23/71)。預后不良率在上述分類的人群間的差異均無統計學意義。

2.8病例間關聯性情況 肺炎病例間均無明顯的流行病學關聯。監測病例間均無明顯的流行病學關聯。監測病例中1例與一肺炎病例呈母-子關系，與之同天發病且有共同的禽類暴露史，無明顯人傳人證據；1例與一肺炎病例呈孫-爺關系，發病日期間隔11 d，有共同的H7N9陽性涉禽菜市場暴露史，有共同的家養鸚鵡密切接觸史，但不能排除人際傳播的可能性[12]。

3 討 論

本研究結果顯示福建省H7N9具有以下特征：1) 病例的發現方式以病毒性不明原因肺炎監測確診為主(占84.26%)，預后不良病例的發現方式均為肺炎病例；監測病例占福建省病例總數的15.74%(17/108)，其年齡、性別分布及預后不良率等均與肺炎病例間存在顯著差異。2) 發病具有明顯的季節性：以12月至次年4月為主；2017年8月之后福建省不再出現H7N9病例、國內H7N9疫情大幅下降，這可能與我國從2017年秋季開始對家禽開展H7N9免疫[13]有關。3) 發病具有一定程度的地域集中性：發病居前5位的設區市、縣區分別占全省病例總數的67.59%(73/108)、37.04%(40/108)，發病縣區中55.81%(24/43)的縣區發病2例及以上，發病鄉鎮/街道中11.96%(11/92)的鄉鎮/街道發病2例及以上，發病地點多位于福建省主要河流入海口附近(圖2)。這可能與該類地域有相對豐富的面狀淡水水系，在冬春季節集聚了相對較多的遷徒候鳥、有相對較為豐富的H7N9病毒傳播來源，以致于人禽相對易感、疫情相對高發。這與相關研究強調需要在鳥類和人類中持續開展H7N9監測的研究結果相一致[14-15]。4) 肺炎病例發病以男性為主(占81.32%)，中老年相對高發(發病年齡為54.9±17.1歲)，發病前多有明確的禽類接觸史(占91.21%，83/91)。5) 福建省肺炎病例預后不良率為35.16%，與全國的總體病死率39.48%(559/1 416)[1]、廣東省的27.37%(49/179)[16]、江蘇省的46.15%(48/104)%[17]間的差異均無統計學意義；該率在不同的時間(流行季、月份)、地點、人群(性別、年齡、人群分類)間均未存在顯著差異，與病例發病-就診-入院-診斷-抗病毒治療的時間間隔無顯著關聯，與病例基礎疾病情況(糖尿病、高血壓、冠心病、矽肺等)無顯著關聯，這可能與樣本量較小有關。6) 肺炎病例H7N9病毒轉陰后仍可能預后不良(占18.64%，11/59)，這與H7N9病毒對機體已造成的損傷程度關系密切(多器官功能衰竭者9例)，也與心腦血管意外的發生有關(2例)。本研究結果提示加強福建省H7N9防控工作，要根據福建省H7N9發病的季節性、地域集中性、肺炎病例的人群分布特征等，于冬春季在重點地區針對重點人群加大監測力度，尤其應著重加大不明原因肺炎病例監測、檢測力度。

致謝：本研究得到福建省各級醫療衛生機構及中國疾病預防控制中心的大力支持，謹致謝意。

利益沖突：無

引用本文格式：歐劍鳴，謝忠杭，王靈嵐，等.福建省2013-2018年人感染H7N9禽流感病例流行病學特征分析[J].中國人獸共患病學報，2019，35(7)：655-659. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.66