腰硬聯合阻滯與瑞芬太尼靜脈鎮痛對全程分娩的鎮痛效果比較

張璞

(湖北省十堰市鄖陽區人民醫院麻醉科，十堰 442500)

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年1月—2017年6月我院產婦150例，所有產婦均接受分娩鎮痛，納入標準：美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；足月、頭位、單胎、初產；患者知情同意本研究；研究得到醫院倫理委員會批準；無妊娠并發癥及合并癥；符合順產條件。排除標準：存在妊娠合并癥、頭盆不稱等；具有神經疾病史、酗酒史、吸毒史、精神類史；胎盤功能發育不全。以隨機信封抽簽原則把產婦分成對照組與治療組，均為75例，且兩組產婦在孕次、產次、年齡等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2分娩鎮痛方法 治療組：給予CSEA鎮痛，CSEA穿刺包(揚州華星醫療器械實業公司提供，批準文號：國藥準字 20159393)，術中所用的鎮痛泵是由上海安潔電子設備有限公司提供(CP-E-I型)。構建靜脈通道，將宮口開到2～3 cm處時，讓產婦左側臥于手術臺，腰-硬聯合穿刺點為L3-4間隙，硬膜外穿刺針選用16號，并用26號腰穿針穿刺行蛛網膜下腔，若腦髓液流出則將舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171)注入5 μg，將腰穿針退出，硬膜外導管4 cm放置，將硬膜外腔穿刺針退出。讓產婦采取平臥位，接硬膜外鎮痛泵(鎖定時間15 min，背景劑量6～8 mL·mL-1，快速給藥量3 mL)，同時給一次負荷劑量6 mL。鎮痛泵用藥為舒芬太尼0.4 μg·mL-1+0.1%羅哌卡因(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20103636，規格：100 mg：10 mL)+0.9%氯化鈉注射液共100 mL。對照組：給予靜脈注射用瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197)靜脈鎮痛，當宮口2～3 cm時，連接電子泵，自控鎮痛輸注20 μg·mL-1瑞芬太尼， 持續輸注0.04 μg·kg-1·min-1，2 min鎮痛鎖定時間，劑量為1 mL，進行一次自控單次輸注來作為背景劑量。

2 結果

2.1產程時間與Apgar評分比較 在第1產程與第2產程的時間上，兩組產婦比較差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組患兒的1和5 min Apgar評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2疼痛評分 治療組潛伏期末、宮口全開、胎兒娩出時的疼痛VAS評分都低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.3不良反應情況比較 治療組鎮痛期間的低血壓、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應發生率為2.7%，對照組為13.3%，治療組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表1 兩組產婦臨床資料比較

Tab.1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroupsofpatients

組別年齡/歲體質量指數/[kg·(m2)-1]孕周產次孕次對照組27.99±3.1424.98±1.8439.56±1.491.87±0.642.38±0.67治療組27.22±4.2125.22±2.1439.09±1.041.99±0.552.44±0.73

表2 兩組產婦產程時間與Apgar評分比較

Tab.2ComparisonoflabortimeandApgarscorebetweentwogroupsofpatients

組別第1產程時間第2產程時間min1 min Apgar評分5 min Apgar評分分對照組478.10±56.2041.20±8.249.56±0.459.72±0.31治療組480.33±45.2938.29±7.339.89±0.0910.00±0.20t0.1890.5225.2433.881P0.7220.3950.0120.038

表3 兩組產婦鎮痛不同時間點的疼痛VAS評分比較

組別潛伏期末宮口全開胎兒娩出時對照組4.64±0.754.32±0.244.96±0.64治療組2.98±1.442.98±1.243.06±1.44t5.3524.8956.143P0.0110.0210.008

表4 兩組產婦不良反應情況比較

Tab.4Comparisonofadversereactionsbetweentwogroupsofpatients例，n=75

組別低血壓惡心嘔吐瘙癢呼吸抑制合計例%對照組24331216.0治療組011022.7χ25.625P0.010

組別與時間皮質醇/(ng·mL-1)CD+4/CD+8/%對照組 t1587.20±87.191.43±0.81 t2789.30±98.291.40±0.83 t3429.59±71.440.92±0.56治療組 t1654.5±74.13?11.41±0.37 t2548.2±76.10?11.41±0.22 t3419.48±67.331.16±0.24

與對照組比較，*1P<0.01

Compared with control group，*1P<0.01

3 討論

在歐美國家，臨床上廣泛應用分娩鎮痛，但國內很多產婦依然在承受分娩后的劇烈疼痛。分娩疼痛的引起原因主要是子宮的規律性收縮而產生劇烈疼痛，但也可能是因為胎兒對產道的壓迫，宮頸損傷所導致的疼痛。還有許多產婦缺乏分娩的經驗，從而對分娩充滿了恐懼，加重了疼痛感[12-14]。分娩鎮痛的方法包括非藥物性與藥物性，其中藥物鎮痛為主要的方法。全程藥物分娩鎮痛的要求是不影響宮縮和產婦運動，易于給藥，對母嬰影響小，起效迅速，作用可靠等[15]。靜脈自控鎮痛操作簡單，效果可靠，起效快；但其用藥針對性差，對母嬰有一定影響，較易產生不良反應，包括新生兒呼吸抑制、嗜睡、鎮靜過度等[16-17]。CSEA鎮痛效果確切，局麻藥用量少，特別是經蛛網膜下腔注入麻醉性鎮痛藥可阿片受體結合，在母嬰體內的血藥濃度低，無任何感覺和運動阻滯，安全性比較好[18]。特別是CSEA分娩鎮痛有效地減輕了由于分娩疼痛引起應激反應，使得宮頸擴張加速，有利于產婦體內兒茶酚胺的含量降低，在鎮痛后子宮頸、陰道壁等松馳，對產婦與新生兒的影響比較小[19]。90%的產婦在分娩過程中產生恐懼感，特別是當前因為恐懼分娩疼痛而放棄自然分娩的產婦比例呈上升趨勢[20]。在靜脈鎮痛中，藥物瑞芬太尼的起效及代謝極快，通過胎盤，該藥物在胎兒內的代謝也非常快，不過鎮痛效果有待提高[21]。在CSEA分娩鎮痛中，舒芬太尼作為強效鎮痛藥，其脂溶性是芬太尼的2倍，容易通過血-腦屏障與神經細胞膜，靜脈應用鎮痛效果為芬太尼的5～10倍[22]。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有局麻效果確切、起效快等特點。舒芬太尼與羅哌卡因配合既保證了鎮痛效果，也不會影響產婦向下用力[23]。

分娩時產婦的劇烈疼痛、局部損傷等均可導致全身應激反應。應激反應能夠影響產婦的循環、呼吸以及其他的生理功能，并對新生兒及產婦的健康產生嚴重的不良影響。皮質醇是反映機體應激反應的一個較敏感的指標，妊娠晚期皮質醇分泌增多，臨產后皮質醇分泌進一步升高[24]。主要在于分娩發動后高水平的促皮質激素優先刺激胎兒腎上腺細胞分泌皮質醇，增加皮質醇含量[25]。應激也會導致胸腺T細胞分化增殖能力下降，興奮交感神經，增加對兒茶酚胺的分泌量，同時還能夠讓下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質功能亢進，腎上腺皮質激素增高[26]。在機體受到疼痛、手術等刺激后，抑制免疫功能，主要表現出T細胞亞群降低[27]。CSEA分娩鎮痛可以減輕產婦的疼痛刺激，以及對交感神經產生阻滯，進而降低其應激水平，從而促進皮質醇水平降低。分娩時的劇烈疼痛也會影響機體的免疫系統，損害細胞的免疫功能，而CSEA分娩鎮痛可以使細胞免疫功能受到的損傷減輕[28]。

總之，相對于瑞芬太尼靜脈鎮痛，CSEA在全程分娩鎮痛中的應用能有效降低產婦的應激反應，有一定的保護作用，能減少對于產婦與新生兒的負面影響，發揮更好的鎮痛效果。