β-內酰胺類抗菌藥物致血液透析患者癲發作11例

李冬梅，楊靜，丁瓊

(安徽醫科大學第三附屬醫院腎內科，合肥 230001)

終末期腎病維持性血液透析患者由于營養不良、免疫力低下等原因，容易感染，因而使用抗菌藥物的概率很大。β-內酰胺類抗菌藥物抗菌譜廣、肝腎毒性低，臨床上普遍使用。但由于終末期腎病患者腎臟排泄功能減低，容易出現藥物蓄積，出現包括癲在內的中樞神經系統毒性反應[1]。后者又稱抗菌藥物腦病，臨床表現除癲發作外，還包括口唇發麻、四肢麻木、反應遲鈍、胡言亂語、煩躁不安、幻覺、嗜睡、神志不清等表現[2]。目前國內外關于終末期腎病透析患者使用抗菌藥物后出現抗菌藥物腦病的報道較多，但關于癲發作的報道較少，而患者一旦出現癲發作，若不能及時與尿毒癥腦病、腦血管意外等鑒別，采取有效的對癥治療措施，將會造成不可挽回的嚴重后果。現將2016年3月—2018年5月在我院的維持性血液透析患者靜脈應用β-內酰胺類抗菌藥物后出現癲發作的11例病例進行回顧性分析，探討其臨床表現、防治及預后，為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 11例使用β-內酰胺類抗菌藥物后出現癲發作的血液透析患者均為住院患者，男5例，女6例，年齡71～93歲，平均(83.6±6.7)歲，均符合慢性腎衰竭CKD5期診斷標準，并規律行維持性高通量血液透析治療(FX80透析器，每周3次，每次4 h)。透析時間(從接受血液透析到發生癲的時間)0.5～36個月，平均(14.4±11.5)個月。原發病包括：高血壓病7例，高血壓合并糖尿病、高血壓病合并痛風、多囊腎、血管炎各1例。所有患者既往均無癲、抽搐及神經精神系統疾病。

1.2癲的發生與抗菌藥物的相關性判定依據 存在時間相關性；有β-內酰胺類抗菌藥物引起癲發作的相關文獻報道；患者既往無精神病史，未發現腦血管方面陽性體征，轉氨酶、膽紅素、電解質基本正常，血糖、血壓未見明顯變化，頭顱CT平掃未見新發腦卒中，故排除電解質紊亂、肝性腦病、腦血管意外、高血壓腦病等原因；患者規律高通量血液透析，透析充分，尿毒癥腦病依據不足[3]。

1.3研究方法 收集整理并回顧性總結分析患者的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、透析齡、原發病等一般情況；感染部位及用藥情況、臨床癥狀及體格檢查；發病前后輔助檢查，如血常規、腎功能、電解質、血糖；發病后頭顱CT平掃結果；治療及轉歸等。

2 結果

2.1抗菌藥物使用情況 使用抗菌藥物原因為肺部感染6例，敗血癥1例，敗血癥合并肺部感染3例，尿路感染合并肺部感染1例。用藥方法均為靜脈滴注，具體抗菌藥物用藥方案包括：頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉7例，每次2.25 g，每天2次；頭孢甲肟1例，每天2次，每次1 g；頭孢替安1例，每天2次，每次2 g；亞胺培南西司他汀鈉1例，每8 h 1次，每次0.5 g；氟氯西林鈉1例，每天2次，每次2 g。

2.2臨床表現 從使用抗菌藥物到發病時間為4～13 d，平均(8.6±3.6) d，均為癲發作，表現為四肢肌肉抽搐、強直，伴或不伴短暫意識喪失、雙眼上翻，均無嚴重的血壓、血糖異常以及明確的神經系統定位體征，頭顱CT平掃無新發腦血管疾病。

2.3輔助檢查結果 所有患者癲出現前后的腎功能、血紅蛋白、血漿白蛋白、血糖、電解質、血壓等檢查結果均差異無統計學意義(P>0.05)，發病后完善頭顱CT檢查未發現新發腦卒中。見表1。

2.4治療及轉歸 患者出現癲發作后，經神經系統檢查、實驗室檢查，排除全身性疾病及其他代謝性疾病引起的神經系統損傷，經頭顱CT平掃檢查排除新發腦卒中，最終考慮為抗菌藥物引起的癲發作，診斷后均立即停用相關抗菌藥物，癲發作時給予地西泮靜脈推注，并給予防止舌咬傷、保持呼吸道通暢等處理，所有患者均繼續原高通量透析方案，未額外增加透析次數或使用灌流、血液濾過、CRRT等透析模式。轉歸：6例患者在24～72 h內癲癥狀消失，1例患者15 d后癲癥狀消失，4例患者因合并其他疾病最終死亡。

2.55種抗菌藥物發病及轉歸情況 見表2。

3 討論

表1 癲出現前后相關檢查指標比較

時間血肌酐/(μmol·L-1)尿素氮血糖血鉀血鈣血鈉(mmol·L-1)血紅蛋白血漿白蛋白(g·L-1)收縮壓舒張壓mmHg發病前546.55±240.0720.52±14.255.01±1.094.01 ±0.672.26±0.08140.89±3.5194.68±24.2033.30±4.79144.42±8.8576.39±8.10發病后602.66±248.4920.17±11.475.80±1.123.55±0.382.16±0.19138.81±3.0894.99±23.8335.90±7.54148.98±22.2077.83±7.64

表2 5種抗菌藥物發病及轉歸情況

Tab.2Onsettimeandoutcomeofepilepticseizureinducedbyfivedifferentantibiotics

抗菌藥物例數例%用藥至發病時間/d轉歸/例死亡好轉好轉患者癥狀持續時間/d頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉763.65～14161～15頭孢甲肟19.15012頭孢替安 19.1510-亞胺培南西司他丁鈉19.1810-氟氯西林鈉19.14011

尿毒癥患者常常并發多種疾病，在使用抗菌藥物過程中出現神經精神癥狀時應及時排除其他疾病，如透析失衡綜合征、尿毒癥腦病、電解質紊亂、腦卒中等，一旦診斷抗菌藥物相關癲發作，應及時停用或換用抗菌藥物，發生癲的患者可給予地西泮對癥處理，并增加透析次數或使用血液透析濾過、血液灌流以增加藥物的清除[2，17-18]。經過以上積極處理，癲一般可很快緩解，預后較好。