中國心理性困境兒童社會保護和支持體系的構建

丁建定 方之瑜

摘要：近些年來，我國越來越重視困境兒童的保護工作，出臺了一系列困境兒童救助政策，但基本上沒有涉及孤獨癥以外的心理性困境兒童，目前心理性困境兒童的保護工作還主要依賴于家庭以及民間公益慈善組織，需要積極探索如何建立健全心理性困境兒童的全面保障制度。應根據心理性困境兒童的直接需求與間接需求，明確心理性困境兒童保障制度建設的短期目標和長遠目標，并考慮從國家和社區兩個基本層面，法律經濟服務、醫療服務、教育服務、保健服務、生活服務五個維度構建心理性困境兒童的社會保護和支持體系。

關鍵詞：困境兒童;心理性困境兒童;社會保護

中圖分類號：C913? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1003-854X（2019）06-0135-05

世界衛生組織文獻顯示，全球兒童和青少年精神心理障礙發生率高達12%—28%，且呈逐年增高的趨勢。聯合國兒童基金會對來自16個發展中國家的困境兒童的患病情況進行多維指標分析，發現受心理性障礙影響的兒童平均比例高達20%，其中5.0%的兒童有認知障礙，12.7%的兒童有語言障礙，2.9%的兒童有感覺障礙，6.2%的兒童有運動障礙。① 另有一份研究報告顯示，美國25.0%的兒童和8.3%青少年患有抑郁癥，而且患病年齡比20年前有提早的趨勢。② 這些數據引起了國際社會的廣泛關注，對這一類心理性困境兒童進行救助，保護其健康成長的權利，成為各國政府工作的重要內容。近些年來，我國也越來越重視困境兒童的保護工作，出臺了一系列困境兒童救助政策，但基本上沒有涉及孤獨癥以外的心理性困境兒童。目前，心理性困境兒童的保護工作主要依賴于家庭以及民間的公益慈善組織，針對心理性困境兒童的全面保障制度建設有待突破。

本文試圖在明確心理性困境兒童的含義的基礎上，針對心理性困境兒童的直接需求與間接需求，從國家和社區兩個基本層面，法律經濟服務、醫療服務、教育服務、保健服務、生活服務五個維度構建心理性困境兒童的社會保護和支持體系。

一、心理性困境兒童及其社會保護狀況

（一）心理性困境兒童的定義

根據世界銀行的定義，困境兒童是指18歲以下的未成年人，由于各種原因，缺少或可能缺少適當的照料和保護，并易受傷害的兒童。中華人民共和國國務院《關于加強困境兒童保障工作的意見》中明確指出，困境兒童包括因家庭貧困導致生活、就醫、就學等困難的兒童，因自身殘疾導致康復、照料、護理和社會融入等困難的兒童，以及因家庭監護缺失或監護不當遭受虐待、遺棄、意外傷害、不法侵害等導致人身安全受到威脅或侵害的兒童。

目前，困境兒童作為一個學術概念的研究還處在起步階段。2002年，張齊安在關于流浪兒童的研究中提出了困境兒童的概念，但沒有加以清晰的界定。③ 2005年，劉繼同將棄嬰、孤兒、殘疾兒童、貧困地區的兒童、寄養兒童、艾滋病孤兒、犯罪家庭兒童、自閉癥兒童等列入困境兒童范疇。④ 2014年，尚曉援等提出困境兒童概念是個三級體系，包括生理性困境兒童、社會性困境兒童和多重困境兒童。⑤

心理性困境兒童是困境兒童大概念下的一個分支。2015年，高麗茹、彭華民從內涵和外延兩個方面對困境兒童進行了界定。從內涵上看，困境兒童是指因基本需要不能得到滿足而受到嚴重傷害的兒童，其中基本需要包括基本生活照顧的需要、衛生健康的需要、家庭生活的需要、教育的需要、休閑和娛樂的需要、心理發展的需要、社會生活能力的需要、免于被剝削傷害的需要。從外延上看，困境兒童可以分為生理性困境兒童、心理和行為困境兒童、社會性困境兒童和多重困境兒童，其中心理和行為困境兒童指心理發生偏差，具有不良習慣甚至有違法行為的兒童，包括受到嚴重精神性創傷的兒童、具有違法行為或涉案的兒童。⑥

西方的一些關于公共健康的研究對心理性困境兒童作出了解釋，D. I. Simeonova等指出，心理性困境兒童是由于某種異常、不合理、適應不良行為而導致功能紊亂綜合征并嚴重影響其學習、生活與社會融入的兒童。⑦ V. K. Bhutani等認為心理性困境兒童是因患有認知障礙、情感障礙、精神障礙或神經障礙導致生活困難的兒童，較為常見的為自閉癥兒童、先天性智力發育障礙兒童和因感染導致的認知障礙兒童。⑧

結合國內外研究，筆者認為心理性困境兒童可以定義為因認知障礙、情感障礙、精神障礙或神經障礙等心理性殘疾因素，導致其基本權利難以得到切實的維護，在康復、照料、護理和社會融入等方面遭遇困難的兒童。

（二）心理性困境兒童的社會保護狀況

困境兒童社會保護是社會保障的重要組成部分。2006年，民政部聯合15部委出臺《關于加強孤兒救助工作的意見》，明確將困境兒童納入兒童福利保障的范疇。2013年，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出要“健全困境兒童分類保障制度”，困境兒童這一術語首次寫進中國最高層綱領性文件中，成為重要的政策術語。2016年6月，國務院發布《關于加強困境兒童保障工作的意見》，強調完善困境兒童關愛服務體系，健全困境兒童關愛保護工作保障措施。近幾年來，國家對于兒童救助與福利越來越關注，頒布了相當多的困境兒童保護政策，使困境兒童保護工作成效顯著。但值得注意的是，這些政策中的兒童保護范疇主要還是以流浪兒童、孤兒、貧困兒童、生理性殘疾兒童為主，較少涉及心理性障礙兒童層面。

國務院《關于加強困境兒童保障工作的意見》中提出：“對于0—6歲視力、聽力、言語、智力、肢體殘疾兒童和孤獨癥兒童，加快建立康復救助制度，逐步實現免費得到手術、康復輔助器具配置和康復訓練等服務。”這是國家首次明確將孤獨癥兒童納入困境兒童保護的范疇。依據2016年國家統計局發布的社會服務年度數據，從2007年到2015年，孤獨癥兒童機構訓練人數從1056人增長到22533人，平均復合增長率高于70%;智殘兒童康復訓練人數從26084人增長到145937人，平均復合增長率高于43.6%;肢體殘疾兒童康復訓練人數從12239人增長到33095人，平均復合增長率在15%左右。這一方面體現出國家對于孤獨癥兒童越來越重視，另一方面也反映出以孤獨癥兒童為代表的心理性困境兒童對于社會公共服務的需求量不容忽視。

總體來看，隨著社會的發展，國家越來越重視困境兒童的保護工作，出臺了一系列相關救助政策，但這些政策沒有涉及孤獨癥以外的心理性困境兒童，目前這些心理性困境兒童的保護工作還主要依賴于家庭以及民間公益慈善組織，需要積極探索如何建立健全心理性困境兒童的全面保障制度。

二、心理性困境兒童的需求分析

要探索如何建立心理性困境兒童的全面保障制度，首先需要厘清其需求。心理性困境兒童的需求可以概括為兩個方面：直接需求與間接需求。直接需求指基于兒童權利理論，心理性困境兒童作為權利平等的主體所產生的關于法律、醫療、教育、生活等方面的一系列保障需求。間接需求包括對降低認知障礙、情感障礙、精神障礙或神經障礙發生風險的干預措施需求以及對心理性困境兒童家庭的保障與支持措施需求。

（一）直接需求

聯合國兒童權利公約規定，任何形式的殘疾兒童都應該擁有平等的受教育權利。目前我國在關于兒童保護的法律中對于心理性困境兒童的權利沒有詳細的描述。實際生活中，教育機構對于心理性困境兒童的保護擁有比較大的自由裁量權，這導致多數心理性困境兒童不能享受平等的受教育權利。雖然我國制訂了九年義務教育政策，但是心理性困境兒童的入學問題仍然成為其父母們的最大心病。普通中小學的教師缺乏對心理性困境兒童的照顧意識與針對性的教學技能，即使在特殊學校，心理性困境兒童也很難得到有針對性的訓練，而普校隨班就讀的學生屈指可數。2010年一項針對江蘇省自閉癥兒童的研究發現，在6歲及以上的83名自閉癥兒童中，普校隨班就讀的僅有6人，占7.23%。⑨

對于衛生健康的需要也是心理性困境兒童的核心需求。一項針對自閉癥兒童母親在育兒過程中的需求的分析報告顯示，94%的自閉癥兒童母親表示需要醫療專家的咨詢，84%的母親需要醫療機構的信息支持，88%的母親表達了對醫療費用的擔心。⑩

另外，西方的研究表示，社區關懷在心理性困境兒童的康復與社會融入中具有不可忽視的作用。巴基斯坦的學者做過一個比較研究：按照世界衛生組織心理健康行動指南，對一個心理性困境兒童生活的社區內的志愿者進行關于如何照顧心理性困境兒童的培訓，在一段時間后按照世界衛生組織的殘疾評分來檢驗社區關懷是否會對心理性困境兒童的成長起到積極作用，同時也反向檢測這樣的照料行為是否會成為志愿者的負擔。研究的結果表明，短暫、頻繁、密集的社區關懷對心理性困境兒童的康復與社會融入會產生積極的作用，同時也不會造成照料者的負擔。{11}

（二）間接需求

西方的研究表明，如果在嬰兒時期就能及時發現認知障礙、情感障礙、精神障礙或神經障礙并進行干預，可以最大程度地減輕其對心理性困境兒童成長過程的不利影響。歐美的一些國家已經將6類兒童發育評估篩查方法運用到兒童保健工作中，像英美區域應用的貝里嬰兒發展量表、英式智力篩查、丹佛智力發育篩查法、斯坦福比奈智力量表，使5到6歲兒童的發育障礙甄別率達到91%。{12} 而在我國，貝里嬰兒發展量表大多只用于兒童醫院的心理科，這就導致大多數心理性困境兒童被發現行為異常而去門診檢查的時候，已經錯過了0—3歲這一最佳干預時間。如果社區健康門診就能承擔這樣的職責，在對兒童成長的常規檢查中，除了對發育指標進行檢測，同時也將心理性精神障礙篩查工作一并納入其中，就可以最及時準確且低成本地為心理性困境兒童提供第一道保障。在最佳干預期及時有效地甄別出心理性困境兒童，并對其父母進行疏導與培訓，可以縮短心理性困境兒童的康復時間，從而減少其父母因照料心理性困境兒童而產生的經濟損失。有的兒童可以在入學前得以康復，從而可以接受正常的教育，正常進入社會參加工作，這樣的早期干預將影響他的一生。

在心理性困境兒童成長的初期階段，父母的陪伴能夠有效緩解心理性困境兒童的癥狀并改善孩子的社會融入狀態。所以在這一時期，心理性困境兒童的家庭成員也需要得到充分的社會理解與政策支持。父母的情緒也會影響孩子的成長，而心理性困境兒童的父母患抑郁癥的風險較高。S. Dave等在倫敦皇家醫院對86957個心理性困境兒童家庭進行跟蹤調查，發現其中有19286個母親從孩子出生到12歲之間曾患過抑郁癥，其中14780人有過輕度抑郁，3401人有過中度抑郁，1105人有過重度抑郁。從孩子的出生到12歲期間患過抑郁癥的父親總共有8012人，其中6656人有過輕度抑郁，1098人有過中度抑郁，258人有過重度抑郁。父母如果患上抑郁癥，就會增加與兒童的不良互動，激發雙方的負面情緒，不利于心理性困境兒童的自我康復。{13} 所以對于心理性困境兒童的父母，也需要定期進行精神疏導與測評。

心理性困境兒童比一般兒童更需要科學的養育關懷，因為他們更敏感，并且情緒易于受到波動。在美國，養育關懷是一個包羅萬象的概念，它包括家庭照料、父母的工作、兒童護理、學校、社會與國家政策等等方面。{14} 科學的養育關懷離不開醫療機構的教育與引導。心理性困境兒童的父母需要接受長期的學習，有針對性地掌握照顧心理性困境兒童的技能，這樣才能建立良好的親子關系，為孩子的成長創造一個穩定安全的環境。較高的安全感可以幫助心理性困境兒童正確面對情緒刺激，茁壯成長。反之，心理性困境兒童的父母如果得不到科學的咨詢及技能培訓，缺乏對孩子疾病的正確認知，就無法處理自己與孩子的負面情緒，從而妨礙孩子的康復。

心理性困境兒童家庭由于需要長期支付高昂的治療費用，但是其父母中的一方或雙方往往因為照料的需要不能正常工作，所以這些心理性困境兒童更有可能在貧困中成長，在幼年時期缺乏完善的護理以及優質的教育。美國2008年的一項調查顯示，這些家庭平均損失的年收入高達6200美元，占這些家庭實際年收入的14%。{15} 中國醫科大學第一附屬醫院關于對孤獨癥兒童家庭經濟情況的調查發現，孤獨癥家庭的年收入（81000元）顯著低于對照組（112039元），孤獨癥家庭用于兒童教育培訓的年平均費用（44130元）顯著高于對照組（15193元）。扣除教育培訓費用后，孤獨癥家庭的純收入僅為對照組的38%，組間差異具有顯著性。{16} 我國的少兒醫保對心理性疾病的負擔較少，心理性困境兒童家庭背負著較為沉重的經濟負擔，需要投入更多的資源來支持這些家庭。政府提供一定程度上的經濟補貼，醫院和學校定期舉辦一些公益性扶助活動，都是心理性困境兒童家庭的迫切需求。此外，為了使父母更好地參與心理性困境兒童的康復教育工作，為心理性困境兒童的父母提供帶薪休假政策也是很有必要的。

厘清以上一系列心理性困境兒童的直接需求與間接需求有助于制定心理性困境兒童保障制度發展的階段性目標，先滿足直接需求再滿足間接需求，從而分清主次關系，結合我國國情，構建與國家經濟發展水平相適應的心理性困境兒童社會保護和支持體系。

三、心理性困境兒童社會保護和支持體系的構建

在兒童保護主體的界定上，學術界的觀點一直沒有統一，主要分為三類：第一類，將兒童保護的責任主體分為家庭、社區、社會組織或國家{17};第二類，將政府、市場、社區、民間作為兒童保護的主體{18};第三類，隨著近幾年關于家庭政策話題的增多，部分學者認為家庭應該作為保障對象而不是責任主體而存在，兒童保護需要從“家庭支持”向“支持家庭”轉變{19}。多年以來，由于心理性困境兒童社會保護性福利政策的傳導及轉換機制的缺失，使得家庭成為我國心理性困境兒童保護的主要承擔者，很多家庭都因此而背上了沉重的負擔。除了家庭以外，國內外NGO組織以及志愿者群體也成為心理性困境兒童保護性福利服務的另一具體承擔者。這些民間群體的核心成員往往就是心理性困境兒童的父母，其本身就已經自顧不暇，組織力量實際上是非常有限的。所以心理性困境兒童的保護應當將其家庭視為保護對象，由政府與社會作為主要責任承擔主體。

在明確責任主體的基礎上，結合對心理性困境兒童個人及其家庭直接需求與間接需求的分析，筆者建議構建二元五維心理性困境兒童社會保護和支持體系。其中，“二元”就是指國家和社區兩個基本層面，“五維”則是指法律經濟服務、醫療服務、教育服務、保健服務、生活服務五個維度。并且，根據心理性困境兒童的直接需求與間接需求，采取普惠性與選擇性相結合的福利策略，明確心理性困境兒童保護體系建設的短期目標與長期目標，更有助于階段性地落實心理性困境兒童社會保護政策。

（一）針對心理性困境兒童直接需求的社會保護和支持體系

針對心理性困境兒童的直接需求，從國家層面考慮，政府需進一步完善兒童保護法，針對困境兒童的人權保護專門立法，并且建立醫療保險對心理性困境兒童的醫療費用分攤機制。醫療機構要全面落實新生兒篩查，以降低智力障礙發生的風險。要及時主動地診斷兒童精神障礙，而不是等到孩子的父母發現異常后再進行干預，自閉癥、注意缺陷以及多動障礙類心理性疾病若在早期就能進行甄別并得到有效的干預治療，就可以緩解疾病惡化程度。還需對心理性困境兒童給予心理輔導與治療，對有嚴重癥狀和危險行為的心理性困境兒童給予藥物治療。學校要保障心理性困境兒童擁有平等的受教育權利。要對在崗教師進行關于如何照顧心理性困境兒童的培訓。要全面開展學前教育工作，通過模擬課堂增加兒童對學校的適應性，避免因入學不適造成的精神障礙。對有嚴重癥狀和危險行為的心理性困境兒童，要提供特殊的教育途徑。

從社區層面考慮，社區健康服務中心要落實兒童發育障礙篩查，包括心理發育與動作發育障礙篩查。要第一時間發現心理性困境兒童并對其進行長期連貫性的追蹤輔導，必要時提供轉診。要舉行提高兒童心理健康素質的活動。要在社區內宣傳幼兒教育計劃，促進家長對兒童早期發展重要性的認識。居委會要定期對心理性困境兒童家長提供照料技能培訓，在社區內進行消除歧視的教育宣傳工作。

（二）針對心理性困境兒童間接需求的社會保護和支持體系

針對心理性困境兒童家庭的保障與支持部分的間接需求，從國家層面考慮，政府可適當考慮對心理性困境兒童家長實行帶薪休假制度以滿足孩子的健康和教育需求，對心理性困境兒童家庭給予適當的收入補貼以支付為照顧心理性困境兒童而發生的額外費用。醫療機構要對家長的心理健康狀況進行評估，甄別患有抑郁癥的家長并給予治療。學校應為部分因心理障礙產生運動障礙的兒童提供便利設施。要開展包容性課外和暑期活動，促進心理性困境兒童的社會融入。要進行包容性的初級教育，為心理性困境兒童的正常入學提供條件。

從社區層面考慮，社區健康服務中心要幫助母親提高產前和圍產期保健的質量，降低精神、智力障礙發生的風險。要對家長的心理健康實施干預，對不同類型的心理性困境兒童家長提供有針對性的干預課程。同時居委會也應積極開展父母課堂之類的教育培訓，對心理性困境兒童的家長進行跟蹤隨訪以了解其動態需求。

綜上所述，心理性困境兒童社會保障制度的構建和完善是一個艱難的過程，需要政府、市場、社會組織、家庭和公益慈善機構、志愿者個人等主體的多方參與。必須明確清晰地分配每個主體的具體任務，并且根據先滿足直接需求后滿足間接需求的原則，結合我國經濟發展水平，有目標、有計劃、分步驟地完善心理性困境兒童的社會保護和支持體系。

對心理性困境兒童議題，本文僅從概念、政策缺失、需求以及保護體系的構建等方面進行了一些框架性分析。目前我國對于這一議題的研究還存在較大的空白，未來還有一些問題值得不同領域的學者去探討：（1）對于心理性困境兒童需求的量化研究。應建立科學的評估機制，跟蹤觀察心理性困境兒童的發展并進行全面的評估，準確地衡量心理性困境兒童及其家庭的需求。（2）對于心理性困境兒童早期干預的實證研究。應系統地評估早期干預措施的可行性、結果和成本效益比，深入了解父母的心理健康如何影響兒童的發育軌跡，并提出相應的干預措施。（3）對于政策與考核機制的研究。應評估醫療保健機構對心理性困境兒童的篩查和護理效果，系統地實時地監測干預效果，完善對于政策實施的考核機制。

注釋：

① UNICEF， Multiple Indicator Cluster Survey Manual 2005： Monitoring the Situation of Children and Women， Children with Disabilities， 2013.

② T. C. Reardon， K. M. Gray， G. A. Melvin， Anxiety Disorders in Children and Adolescents with Intellectual Disability： Prevalence and Assessment， Research in Developmental Disabilities， 2015， 36（1）， pp.175-190.

③ 張齊安：《曲折的歷程 光明的前景——流浪兒童救助保護工作發展狀況述評》，《社會福利》2002年第12期。

④ 劉繼同：《國家與兒童：社會轉型期中國兒童福利的理論框架與政策框架》，《青少年犯罪問題》2005年第3期。

⑤ 尚曉援、虞婕：《建構“困境兒童”的概念體系》，《社會福利》（理論版）2014年第6期。

⑥ 高麗茹、彭華民：《中國困境兒童研究軌跡：概念、政策和主題》，《江海學刊》2015年第4期。

⑦ D. I. Simeonova， F. J. Lee， E. F. Walker， Longitudinal Investigation of the Relationship between Family History of Psychosis and Affective Disorders and Child Behavior Checklist Ratings in Clinical High-risk Adolescents， Schizophrenia Research， 2015， 166（1-3）， pp.24-30.

⑧ V. K. Bhutani， A. Zipursky， H. Blencowe et al.， Neonatal Hyperbilirubinemia and Rhesus Disease of the Newborn： Incidence and Impairment Estimates for 2010 at Regional and Global Levels， Pediatric Research， 2013， 74（S1）， pp.86-100.

⑨ 熊絮茸、孫玉梅：《自閉癥兒童融合教育現狀調查、困境分析及家庭參與的探索》，《內蒙古師范大學學報》（教育科學版）2014年第4期。

⑩ 呂曉彤、高橋智：《自閉癥兒童母親在養育兒童過程中的需求調查》，《中國特殊教育》2005年第7期。

{11} S. U. Hamdani， F. A. Minhas， Z. Iqbal， A. Rahman， Model for Service Delivery for Developmental Disorders in Low-income Countries， Pediatrics， 2015， 136（6）， pp.1166-1172.

{12} V. J. Fischer， J. Morris， J. Martines， Developmental Screening Tools： Feasibility of Use at Primary Healthcare Level in Low-and Middle-Income Settings， Journal of Health Population and Nutrition， 2014， 32（2）， pp.314-326.

{13} S. Dave， I. Petersen， L. Sherr， I. Nazareth， Incidence of Maternal and Paternal Depression in Primary Care： A Cohort Study Using a Primary Care Database， Arch Pediatr Adolesc Med， 2010， 164（11）， pp.1038-1044.

{14} J. P. Shonkoff， D. A. Phillips， From Neurons to Neighborhoods： The Science of Early Childhood Development， Washington， DC： National Academies Press （US）， 2000.

{15} G. Montes， J. S. Halterman， Association of Childhood Autism Spectrum Disorders and Loss of Family Income， Pediatrics， 2008， 121（4）， pp.821-826.

{16} 楊昱、王曼：《學齡前孤獨癥兒童家庭的職業和經濟負擔調查》，《中國臨床心理學雜志》2014年第22期。

{17} 行紅芳：《從一元到多元：困境兒童福利體系的建構》，《鄭州大學學報》（哲學社會科學版）2014年第5期。

{18} 馮元、彭華民：《轉型期流浪兒童救助服務創新探討——基于福利多元主義視角》，《長白學刊》2013年第1期。

{19} 徐浙寧：《我國關于兒童早期發展的家庭政策（1980—2008）——從“家庭支持”到“支持家庭”？》，《青年研究》2009年第4期。

作者簡介：丁建定，華中科技大學社會學院院長、教授、博士生導師，湖北武漢，430074;方之瑜，華中科技大學社會學院博士研究生，湖北武漢，430074。

（責任編輯? 劉龍伏）