康復(fù)介入前的病程對(duì)四肢骨折工傷患者心理狀態(tài)及就業(yè)意愿的影響

董婕，孫鳳龍，王宏慶，李富，劉祖耀，李珂，劉鐵軍

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，工業(yè)化進(jìn)程的加速，工傷事故已逐漸成為威脅人們生命與健康的重要公共衛(wèi)生問題之一[1]，且工傷患者以青壯年為主，其勞動(dòng)能力的喪失或減弱以及醫(yī)療和賠償?shù)闹С鼍o社會(huì)和企業(yè)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。同時(shí)身體的殘障也給工傷患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)[2]。康復(fù)治療的介入有利于縮短工傷職工的醫(yī)療期，最大程度地減輕工傷職工的軀體功能障礙，對(duì)緩解其身心痛苦、促進(jìn)其盡早重返工作崗位、回歸社會(huì)也能起到積極的作用[3-4]。然而由于多種原因，不同的工傷患者受傷后康復(fù)介入的早晚差別較大，盡早有效地康復(fù)介入有助于預(yù)防繼發(fā)問題的產(chǎn)生，減輕工傷患者的身體障礙[5-6]，對(duì)工傷患者盡早重返工作、回歸社會(huì)非常重要。本文采用對(duì)照研究的方法，調(diào)查康復(fù)介入前的病程長(zhǎng)短對(duì)工傷患者的心理狀態(tài)和就業(yè)意愿的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2018年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院工傷康復(fù)中心接受康復(fù)治療的四肢骨折工傷患者，并具備以下條件：男性年齡<60歲，女性年齡<55歲；單肢骨折的工傷職工(除外手指和腳趾骨折)；殘疾等級(jí)為8～10級(jí)[參照標(biāo)準(zhǔn)：《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(GBT16180-2006)]；能理解問卷內(nèi)容，愿意配合調(diào)查；此次住院為首次接受康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)合并有腦外傷、精神類疾病或其他系統(tǒng)器官損傷者；有2個(gè)及以上肢體同時(shí)存在功能障礙；有退休打算者。按照傷后康復(fù)介入前的病程長(zhǎng)短分為A、B兩組，A組為傷后2個(gè)月內(nèi)即開始接受康復(fù)治療的工傷患者，B組為受傷2個(gè)月后開始接受康復(fù)治療的工傷患者。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1a～c。

表1a 2組患者治療前一般情況比較

表1b 2組患者治療前一般情況比較

表1c 2組患者治療前一般情況比較

1.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①心理評(píng)定：在2組患者入院第2天進(jìn)行測(cè)定。由康復(fù)醫(yī)師使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)24項(xiàng)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)進(jìn)行評(píng)定；HAMD 24項(xiàng)版本總分≥20分診斷為抑郁；其中總分≥35分可能為嚴(yán)重抑郁；20分≤總分<35分，可能是輕或中度的抑郁。HAMA總分≥14分診斷為焦慮；其中總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；21分≤總分<29分，肯定有明顯焦慮(中度)；14分≤總分<21分，肯定有焦慮(輕度)。②就業(yè)意愿評(píng)估：入院1周后采用改良版林氏就業(yè)準(zhǔn)備評(píng)估量表(Lam Assessment of Stages of Employment Readiness，LASER)對(duì)2組患者回歸工作的意愿進(jìn)行評(píng)估[7]。該表主要評(píng)估病人現(xiàn)階段的就業(yè)意愿，共18個(gè)問題，分為4個(gè)階段：a.考慮前階段(第5、9、10、13、16、18 題)：患者對(duì)于自己將來的工作問題根本沒有任何準(zhǔn)備，并可能覺得自己"被迫"接受職業(yè)康復(fù)治療及訓(xùn)練，其實(shí)他們可能期望改變外在環(huán)境，而不是改變自己。b.考慮階段(第1、3、7、11 題)：患者已經(jīng)開始意識(shí)到問題的存在，開始考慮做一些轉(zhuǎn)變或嘗試，但仍處于猶豫和權(quán)衡利弊之間，尚未決定去改變；他們可能會(huì)考慮是否盡快處理工傷賠償問題從而重返工作崗位。c.準(zhǔn)備階段(第4、8、12、15 題)：患者意圖在不久后重返工作崗位，但沒有成功；他們可能付出努力去尋找工作，但卻沒有達(dá)到就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。d.行動(dòng)階段(第2、6、14、17 題)：患者有明顯的行為改變，如準(zhǔn)備如何面試和投簡(jiǎn)歷、主動(dòng)與前雇主溝通工作安排的事宜等；他們已經(jīng)做好準(zhǔn)備重返工作崗位。每題5個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)分別1～5 分，1分代表非常不同意，5分代表非常同意。各個(gè)階段之間的條目分?jǐn)?shù)相加，作為每個(gè)階段的得分，階段得分比率最高者，其就業(yè)意愿就屬于相應(yīng)階段[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0(IBM公司，美國(guó)紐約)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)2組患者的年齡和工齡分別采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)性別采用四格表卡方檢驗(yàn)，對(duì)傷殘等級(jí)采用行×列表卡方檢驗(yàn)，對(duì)婚姻狀況、文化程度和職業(yè)類別分別采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理量表評(píng)定結(jié)果 HAMD評(píng)定結(jié)果顯示：2組工傷患者總的抑郁發(fā)生率占59.0%，B組抑郁率明顯高于A組(P<0.05)。B組輕中度、重度及總抑郁率均明顯高于A組(P<0.05)。見表2。 HAMA評(píng)定結(jié)果顯示：2組工傷患者總的焦慮發(fā)生率占73.5%，其中B組中度焦慮比率及總焦慮率均明顯高于A組(P<0.05)。見表3。

表22組患者HAMD評(píng)定比較 例(%)

組別n輕或中度抑郁重度抑郁總抑郁率A組88 29(33.0)5(5.7)34(38.6)B組11260(53.6)a24(21.4)a84(75.0)b合計(jì)20089(44.5)29(14.5)118(59.0)

與A組比較,aP<0.05，bP<0.01

表32組患者HAMA評(píng)定情況 例(%)

組別n輕度焦慮中度焦慮重度焦慮總焦慮率A組88 37(42.0)10(11.4)6(6.8)53(60.2)B組112 48(42.9)31(27.7)a15(13.4)94(83.9)a合計(jì)200 85(42.5)41(20.5)21(10.5)147(73.5)

與A組比較,aP<0.01

2.2 就業(yè)意愿評(píng)估結(jié)果 2組患者中處于考慮前階段的均占比最高，B組更高于A組(P<0.05)；處于考慮階段的患者占比次之，但A組更高于B組(P<0.05)；處于準(zhǔn)備階段及行動(dòng)階段的患者占比均較低，2組患者的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表42組患者LASER評(píng)估情況比較 例(%)

組別n考慮前階段考慮階段準(zhǔn)備階段行動(dòng)階段A組8840(45.5)35(39.8)9(10.2)4(4.5)B組11271(63.4)a28(25.0)a8(7.1)5(4.5)合計(jì)200111(55.5)63(31.5)17(8.5)9(4.5)

與A組比較,aP<0.05

3 討論

工傷患者是一個(gè)特殊的患者群體，因工傷所導(dǎo)致的殘疾，給患者帶來很大的心理壓力，特別是中年有家庭負(fù)擔(dān)者，需要承擔(dān)的責(zé)任及思考的問題較多，工傷之后涉及一系列的工傷認(rèn)定及傷殘鑒定、工傷賠償、勞動(dòng)待遇問題，以及其身體康復(fù)情況、傷殘現(xiàn)實(shí)問題、家庭收入變化、婚姻等問題都對(duì)患者身心造成較大的困擾[9-10]，使工傷患者較難適應(yīng)傷殘后的生活，許多患者因此產(chǎn)生抑郁、焦慮等精神心理問題，不僅關(guān)系患者個(gè)體的健康與安全，同時(shí)給家庭和社會(huì)均會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。

心理干預(yù)治療是促進(jìn)工傷患者全面康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，工傷患者群中存在較高的抑郁及焦慮發(fā)病率；雖然以輕中度情緒障礙為主，但其中重度抑郁和焦慮的患者均超過10%，由此可見，工傷患者群心理問題的嚴(yán)重性已經(jīng)到了需要我們重視的程度；我國(guó)工傷患者人群龐大，心理問題需要及時(shí)疏導(dǎo)和化解，避免引起更大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)及安全負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)介入較早(傷后2個(gè)月內(nèi))的A組患者，其抑郁和焦慮情緒問題均較康復(fù)介入較晚(傷后2個(gè)月后)的B組輕，患者自受傷至開始接受康復(fù)治療的期間，處于病休狀態(tài)，往往既不能維持傷前工作、收入及活躍的人際關(guān)系，又需要忍受傷痛折磨，還需要接受家人照顧，還需要本人或家人去相關(guān)部門辦理工傷認(rèn)定、申請(qǐng)工傷康復(fù)等相關(guān)手續(xù)，這種傷殘后需要依賴他人的索取者角色，與傷前獨(dú)立、可創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值的付出者角色存在巨大的反差，使工傷患者由于身體受傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷心理進(jìn)一步加重，部分患者由于行動(dòng)受到限制，無法正常參與社會(huì)交往，而產(chǎn)生自閉心理，且隨著時(shí)間增長(zhǎng)而加重。早期及時(shí)的康復(fù)介入，使患者早日脫離不良身心狀態(tài)，打破其自閉心理的惡性循環(huán)；并且康復(fù)治療使患者看到恢復(fù)的希望，與病友交流使其進(jìn)一步了解并接受傷殘，有利于緩解患者抑郁、焦慮等心理問題。

另外，工傷患者傷后由于身體功能障礙，抑郁、焦慮等心理問題，以及長(zhǎng)時(shí)間病休導(dǎo)致的潛在人際關(guān)系的改變[12]，使其擔(dān)心不能勝任原有工作，或擔(dān)心工作時(shí)軀體功能障礙復(fù)發(fā)，因此對(duì)于回歸工作存在不自信，甚至恐慌的心理。部分患者存在傷前工資不高，傷后休養(yǎng)期間不用辛苦工作也可以得到以前的工資收入，甚至還更高，造成了他們的一種心態(tài)變化：期望長(zhǎng)期生活于工傷醫(yī)療的福利中，甚至可能出現(xiàn)故意放大身體障礙癥狀，希望能多獲賠償，而不愿面對(duì)將要到來的工作問題。以上多種原因造成工傷職工傷后就業(yè)積極性下降，這已是工傷后的一種常見現(xiàn)象[13]。本研究通過調(diào)查也證實(shí)了這一現(xiàn)象：超過一半的患者仍處在考慮前階段，不足三分之一的患者處于考慮階段，準(zhǔn)備階段及行動(dòng)階段的總計(jì)不超過15%；雖然本調(diào)查是在患者初次接受康復(fù)治療時(shí)進(jìn)行的，但本調(diào)查研究對(duì)象均為工傷8～10級(jí)的輕度功能障礙者。而本研究結(jié)果還顯示，接受康復(fù)介入較早的A組工傷患者中，處于考慮階段的高于康復(fù)介入較晚的B組，而B組中處于考慮前階段的占比要高于A組，雖然處于準(zhǔn)備階段及行動(dòng)階段的患者占比2組并未有明顯差異，這一結(jié)果提示我們，康復(fù)介入的時(shí)間越早，越有利于提高患者重返工作的積極性，這也與患者心理狀態(tài)的變化相吻合。

早期康復(fù)的意義在康復(fù)醫(yī)學(xué)界已得到公認(rèn)，患者生命體征平穩(wěn)后，康復(fù)介入越早，其恢復(fù)效果越明顯[14-16]，通過本研究結(jié)果我們可以看到，早期康復(fù)介入除了上述效果外，還有助于減輕工傷患者抑郁、焦慮的心理問題，并有利于提高患者對(duì)于重返工作及社會(huì)的積極性和信心[17]，從而減少工傷保險(xiǎn)費(fèi)用的支出[18]。

這就要求我們要提高工傷患者康復(fù)早期介入的管理效率，進(jìn)一步規(guī)范工傷疾病診治的管理流程，在工傷管理相關(guān)部門及用工單位均加強(qiáng)康復(fù)早期介入的宣傳工作，積極鼓勵(lì)符合工傷范疇的傷員實(shí)行工傷認(rèn)定快速程序，建立有效的工傷康復(fù)轉(zhuǎn)診機(jī)制，將康復(fù)早期介入融入治療范疇，以提升診療效果為目的，使工傷患者得到早期康復(fù)，加快病情恢復(fù)，縮短治療周期[19]，盡量減少繼發(fā)問題的產(chǎn)生，合理降低工傷患者的傷殘等級(jí)，使工傷患者早日重返工作、回歸社會(huì)，從而減輕工傷基金的負(fù)擔(dān)。

本研究的局限性在于：調(diào)查觀察對(duì)象病種較單一，傷殘等級(jí)較低，工傷康復(fù)調(diào)查尚未達(dá)到全員覆蓋，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍，使調(diào)查結(jié)果更全面。